붙임 1

신청서 양식

2020년도 지역 미디어 동아리 활동지원 사업 신청서

■ 단체(동아리 정보)

동아리(단체)

정보

※ 해당사항만 기재

단체/모임명

설립일

활동지역

운영진 수

명

회원 수

명

전화

FAX

주소

■ 대표자 및 신청자

대표자

성명

생년월일

휴대폰

이메일

신청자

성명

※ 대표와 같은 경우, 이름만 작성

직위

휴대폰

이메일

■ 개인정보 수집·이용·제공 동의

개인정보

수집․이용․제공 동의

동아리 지원과 관련하여 기재된 개인정보 사용을 허락합니다.

(□ 예 / □ 아니오)

작성한 내용은 사실과 다름없음을 확인하며,  제주영상‧문화산업진흥원에서 시행하는 2020년도 지역 미디어 동아리 활동지원 사업에 신청서를 제출합니다.

2020년      월      일

신청인 :                인 또는 서명

(재)제주영상‧문화산업진흥원장 귀하

동아리(단체) 소개서

동아리(단체)명

활동분야

단체/모임의

주요 활동내용

○

○

○

※ 동아리(단체) 설립 목적

※ 현재 진행 중인 활동(미디어 제작, 교육 커리큘럼 개발, 영화감상 등)

향후 활동계획

및 목표

○

○

○

※ 활동계획 예시

- 미디어 교육을 통한 단체 역량 강화

- 미디어(영상, 라디오, 사진 등) 제작을 통한 공모전 출품

- 활동지원을 통한 타동아리와의 네트워크 구축

- 영화감상 또는 비평을 위한 상영회 개최 등

구성원

이름

연령

동아리 내 역할

연락처

소속

2020년      월      일

신청인 :                인 또는 서명

(재)제주영상‧문화산업진흥원장 귀하

동아리(단체) 활동 계획서

신청계기

○

지원사항

□ 미디어교육 지원   □ 미디어제작 지원   □ 동아리 활동지원

※ 중복선택 가능

희망교육

또는

활동계획

※ 희망하는 교육 또는 활동 지원

※ 동아리 활동에 따른 장비 및 시설 지원 등

※ 가능한 월별 활동계획 작성 요망

예산

항목

산출내역

예산

ex) 교육비

- 영상제작 교육 1,400천원×1개 강좌

1,400천원

ex) 활동비

드론임차 300천원×2대

(외부장비 임차시 예산액 50% 지원)

300천원

총계

1,700천원

기타사항

2020년      월      일

신청인 :                인 또는 서명

(재)제주영상‧문화산업진흥원장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서

동아리(단체)명

성명

동아리 내 역할

동의여부

서명

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

본인은 제주영상·문화산업진흥원(이하‘진흥원’)의 ‘2020 지역 미디어동아리 활동지원사업’에 대한 신청과 수행을 위하여 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

ㅇ 진흥원이 제공하는 동아리 활동 지원사업 운영을 위한 최소 정보의 수집과 이용

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

ㅇ 신청서 상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일, 주소

ㅇ 기본적인 인권침해의 우려가 있는 개인정보는 요구하지 않으며 목적 이외의 용도로 사용하지 않음

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 개인정보 보유·이용기간 내에서 개인정보 처리·보유

라. 개인정보의 제3자 제공

ㅇ 제공하신 개인정보는 개인정보 수집 및 이용목적에 명시한 범위 내에서만 처리하며, 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보보호법 제17조에 해당하는 경우만 개인정보를 제 3자에게 제공

마. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

ㅇ 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다.

ㅇ 다만, 개인정보제공 동의를 거부할 경우 지원사업에 신청할 수 없습니다.

2020년    월    일

(재)제주영상‧문화산업진흥원장 귀하

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예산은 희망교육 또는 활동지원에 따른 사업비 지급 기준표를 참고하여 작성