붙임 1		사업신청서

2020년도 마을공동체 미디어 <신규단체> 지원 사업 신청서
미디어분야	□ 마을신문(인쇄) □ 마을방송(영상) □ 마을라디오 □ 기타( )
단체/모임 정보 ※ 해당사항만 기재	□ 단체 : 비영리민간단체( ), 비영리법인( ), 기타( ) □ 주민모임 □ 기타( )
	마을지역	제주특별자치도 OO시 OO읍·OO면·OO동
	단체/모임명
	설립일자		단체등록번호
	운영진 수	명	참여자 수	명
	전화		이메일
	주소
대표자	성명		생년월일
	휴대폰		이메일
실무자	성명	※ 대표와 같은 경우 이름만 작성	생년월일
	휴대폰		이메일
작성한 내용은 사실과 다름없음을 확인하며, 제주영상·문화산업진흥원 2020년도 마을공동체 미디어 <신규단체> 지원사업을 신청합니다. 2020년 월 일 대표자 : (서명 또는 날인) 제주영상·문화산업진흥원장 귀 하

붙임 2		단체(모임) 소개서

2020년도 마을공동체 미디어 <신규단체> 단체(모임) 소개서

1. 단체(모임) 소개

※ 마을 단체(모임) 설립과정이나 회원 구성과 설립 배경을 시간순서대로 자유롭게 기재

2. 단체(모임) 설립목적

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3. 단체(모임)의 주요 활동내용

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※ 단체(모임)의 설립목적에 따른 주요활동

※ 마을공동체 관련 활동 내용(마을만들기, 문화사업, 미디어교육 및 미디어제작 경험, 공개방송, 상영회 등) 관련

붙임 3		계획서

2020년도 마을공동체 미디어 <신규단체> 지원사업 계획서

1. 사업목적과 목표

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※ 본 사업을 지원하게 된 목적과 본 사업으로 어떠한 목표와 기대효과를 얻을 수 있는지 기재

2. 콘텐츠 제작 운영 계획

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※ 활동하고자 하는 콘텐츠 내용 기재(마을 뉴스, 다큐멘터리, 라디오, 마을신문 제작 등)

※ 제작활동 목표 및 활용 계획 기재(유튜브 채널 개설, 신문 인쇄, 팟캐스트 개설 등)

3. 신규 참여자 모집 및 관리계획

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◾

◾

※ 본 사업 선정 후, 참여자 모집 방안과 모집 인원 수, 연령대, 관계 유지활동 지속을 위한 향후 회원계획 등 기재

※ 교육개설을 위한 회원 수는 최소 6인 이상

4. 마을공동체 미디어 지원 후속 활동 관리 방안

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◾

※ 본 사업 운영 종료 후, 지속적인 마을공동체 미디어 활동을 위한 향후 발전 계획 기재

5. 단체/모임 운영진 및 참여자 현황
연번	성명	성별	연령	연락처	주소 OO시 읍면동까지 작성	역할
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붙임 4		서약서

서 약 서
본인은 2020 마을공동체 미디어 <신규단체> 지원 공모사업에 참여하 기 위해 제출하는 모든 증빙자료는 신의성실 원칙에 의거 작성하여 제출하며 본 신청서의 허위기재 또는 부실작성으로 인하여 초래되는 불이익에 대해서는 아무런 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다. 2020년 월 일
	단 체 명 :
	대 표 자 : (인 또는 서명)
제주영상·문화산업진흥원장 귀 하

붙임 5		개인정보제공 및 활용 동의서 (운영진 및 참여자)

개인 정보제공 및 활용 동의서

2020 마을공동체 미디어 지원사업 공모 개인정보 처리(수집·이용·제공) 동의서

2020 마을공동체 미디어 지원사업 공모와 관련하여 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

□ 개인정보 수집․이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

제주영상·문화산업진흥원은 2020 마을공동체 미디어 지원사업 공모 접수 시 다음의 정보를

수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 2020 마을공동체 미디어 지원사업 공모신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

2020 마을공동체 미디어 지원사업 공모신청서를 통해 사업신청일로부터 만 3년까지

마을공동체 미디어 공모사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 연령, 주소, 연락처, 이메일	마을미디어 지원사업 신청자의 본인 식별, 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내 및 설문 조사	신청일로부터 만3년

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의·거부 시 2020 마을공동체

미디어 지원사업 공모 접수가 되지 않습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

2020년    월    일

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