붙임 1		신청서 양식

2021년도 지역 미디어 동아리 활동지원 사업

지원 신청서

■ 단체(동아리 정보)

동아리(단체) 정보 ※ 해당사항만 기재	단체/모임명
	활동분야
	활동기간
	활동지역			구성원 수
	해당사업 참여여부		□ 2020년 □ 2019년
	대표자	성명		생년월일
		연락처		이메일

■ 신청자

신청자	성명	※ 대표와 같은 경우, 이름만 작성	직위
	휴대폰		이메일

■ 개인정보 수집·이용·제공 동의

개인정보 수집․이용․제공 동의	동아리 지원과 관련하여 기재된 개인정보 사용을 허락합니다. (□ 예 / □ 아니오)

작성한 내용은 사실과 다름없음을 확인하며,  제주영상‧문화산업진흥원에서 시행하는 2021년도 지역 미디어 동아리 활동지원 사업에 신청서를 제출합니다.

2021	년		월		일

대표자			(서명)

(재)제주영상‧문화산업진흥원장 귀하

동아리 소개서
동아리명
활동분야
단체/모임의 주요 활동내용	○ ○ ○ ※ 동아리(단체) 설립 목적 ※ 현재 진행 중인 활동(미디어 제작, 교육 커리큘럼 개발, 영화감상 등) ※ 동아리 활동사진이 있다면 첨부해주세요
구성원	이름	성별	연령	동아리 내 역할	연락처

2021	년		월		일

대표자			(서명)

(재)제주영상‧문화산업진흥원장 귀하

동아리 활동 계획서
신청계기
지원사항	□ 미디어교육 지원 □ 미디어제작 지원 □ 동아리 활동지원 ※ 중복선택 가능
활동목표 및 계획	※ 희망하는 교육 또는 활동 지원 ※ 동아리 활동에 따른 장비 및 시설 지원 등 ※ 가능한 월별 활동계획 작성 요망
예산계획	항목	산출내역	예산
	※ 공모문 내 【예산집행기준】을 참고하여 비목 및 산출내역 작성 ※합계금액이 총 200만원을 초과하지 않도록 작성(최대 200만원 지원)
	ex) 교육비	- 영상제작 교육 1,400천원×1개 강좌	1,400천원
	ex) 활동비	장비임차 300천원×2대 (외부장비 임차시 예산액 50% 지원)	300천원
	ex) 결과물 제작비	동아리 활동집 제작 10천원×30부	300천원
	총계		2,000천원
기타사항

2021	년	0	월	0	일

대표자			(서명)

(재)제주영상‧문화산업진흥원장 귀하