별첨		개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

※ 작성 시 참고사항(제출 시 삭제)

ㅇ 본 프로젝트에 참여하는 전체 인원을 작성해주시기 바랍니다(대표자, 담당자 모두 포함)

ㅇ 작성 시 참고사항 및 작성 시 안내문구(*)는 삭제 후, 검정색 글씨로 작성하여 제출 바랍니다.

ㅇ 양식의 표는 변경/삭제할 수 없으며, 내용은 가감이 가능합니다. (행 추가는 가능, 해당사항 없는 경우 공란 유지)

개인정보 수집･이용･제공 동의서(양식)
소속기관	성명	직위	생년월일	동의여부	서명
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
본인은 한국콘텐츠진흥원(이하 ‘진흥원’)의 ‘지역우수콘텐츠 사업화 지원’에 대한 신청을 위하여 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 진흥원이 지원하는 사업 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 진흥원이 지원한 사업의 사업 종료 후 성과추적을 위한 최소정보 수집과 이용 * 문화체육관광부 및 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 신청서 상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편, 주소, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위, 자격증 등) 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 서류 보유기간까지(사업종료 후 5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다. ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 지원 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 마. 대표자 권한부여 동의 ㅇ 본 프로젝트의 저작권 권리관계 등 모든 사항에 대해 대표자에게 참여인력을 대표하는 권한을 부여함 2021년 월 일 한국콘텐츠진흥원장 귀하

평가위원 추첨표

※ 전문가로 구성된 평가위원 예비후보 POOL 15명에 대한 1에서 15번 번호 중 추첨번호 5개를 3회 선택하여 해당번호에 “○” 표 해주시기 바랍니다.

※ 선택한 번호 중 다빈도 순에 따라 평가위원 5인을 선정하여 평가하게 됩니다.

1차	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
2차	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
3차	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

당 사는 상기와 같이 평가위원 후보번호를 선택하여 제출합니다.

2021.    .    .

기 업 명:		(직인)

(재)제주영상·문화산업진흥원장 귀하