[붙임1] 신청서

				접수번호		공란
스토리작가풀 신청서
지원 구분		□ 기성작가 □ 예비작가
창작활동분야		□ 연극 □ 영화 □ 드라마 □ 방송 □ 애니메이션 □ 만화 □ 기타
인적사항	성 명				필 명
	생년월일	주민등록상 생년월일 기재
	연 락 처
	e-mail
	소 속	소속기관 또는 에이전시 있을 시 작성
	주 소	도로명주소로 작성
작가활동 경력	기간	작품명			플랫폼/출판사				역할
					※ 필요 시 칸을 추가하여 작성
관련분야 경력·경험	기간	프로젝트명			소속				역할
					※ 필요 시 칸을 추가하여 작성
수상경력 및 기타사항	일자	기관명			상세내용
					※ 필요 시 칸을 추가하여 작성
상기 본인은 위와 같이 작가풀 지원서를 제출하며, 위의 모든 사항과 함께 제출하는 서류에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2021년 1 월 1 일
			작성자 :							(인)
반드시 서명 또는 날인
재단법인 제주영상·문화산업진흥원장 귀하

[붙임2] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서
(재)제주영상·문화산업진흥원에서는 도내 스토리작가풀 모집과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용·제공 동의를 얻고자 합니다.
개인정보의 수집 및 이용 목적 ◦ 도내 스토리작가풀 모집 및 등록, 관리 ◦ 사업 만족도 조사, 사후관리 및 진흥원 관련사업 안내
2. 수집하는 개인정보의 수집 및 이용항목 ◦ 신청서에 기재하는 성명, 연락처, 주소, 이메일주소 등
	□ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 개인정보 보유기간 : 동의 취득 당해 연도 종료일로부터 3년 ◦ 수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다.
4. 제3자 제공 동의 ◦ 제공받는 자/기관 : 관련 분야 산업을 추진하는 외부기관 ◦ 정보의 제공범위 : 성명, 연락처, 이메일주소, 경력사항, 포트폴리오 등 ◦ 정보의 제공목적 : 스토리작가풀 공유 및 매칭 ◦ 제공받으려는 자의 정보의 보유 및 이용기간 : 동의 취득 당해연도 종료일로부터 3년 ◦ 제공하신 개인정보는 개인정보 수집 및 이용목적에서 명시한 범위 내에서만 처리하며, 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보보호법 제17조에 해당하는 경우만 개인정보를 제3자에게 제공합니다.
	□ 동의함 □ 동의하지 않음
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본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며 개인정보 수집·이용·제공에 관한 권리와 불이익 안내를 이해하고 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2021 년 1 월 1 일
		성 명 :			(인)
반드시 서명 또는 날인
재단법인 제주영상·문화산업진흥원장 귀하