붙임1		제출양식

					접수번호					※공란
2021 제주 콘텐츠코리아랩 「창업-성장 디딤돌」지원사업 신청서
기업명 (창업후3년 이내 기업 대상)	기업명
	사업자 등록번호					창업 년월일			년 월 일
	대 표 자 명					상시 근로자			명
	대표자 생년월일
	‘20년도 매출액		(20년도) 백만원			제품/서비스명
	주 소		우 ( )
	전 화 번 호		( ) -			팩 스 번 호			( ) -
	실무책임자					직책
	휴대전화					이메일주소
예비 창업자	성명					생년월일
	주소
	휴대전화					이메일주소
사업(아이템)명
자금조달계획		총 천원		(현금 : 천원				융자 : 천원			기타 : 천원)
지원분야		A. 창업디딤돌(예비창업자 대상) B. 성장디딤돌(창업 후 3년이내 기업 대상)
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임 서류와 같이 참가신청서를 제출합니다. 신 청 일: 년 월 일 신 청 자: (서명) (재)제주영상‧문화산업진흥원장 귀하
※ 붙임서류 1. 사업계획 1부 (필수) / 기타 아이디어 소개자료 (선택) 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부 (필수) 3. 참가서약서 1부 (필수) 4. 포트폴리오 1부 (선택) 5. 사업자등록증 및 4대보험 가입확인서(기업 신청시 필수)

첨부1		사업계획서

※ 분량 상관없이 작성하되 질의응답 형태로 해서 작성. ‘파란색 안내 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다.

1. 사업(창업)아이템

Q 1-1: 귀하(귀 사)의 사업(창업)아이템에 대해 소개하여 주세요

A 1-1:

	이 미 지
※ 제품(서비스)의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 등 관련자료

Q 1-2: 사업(창업)을 하게 된 동기가 어떻게 되는지 소개하여 주세요

A 1-2:

Q 1-3: 사업(창업)아이템을 구현 또는 제공하고자 하는 목적이 무엇입니까?

A 1-3:

2. 사업수행 역량

Q 2-1: 제시한 사업(창업)아이템이 차별화될 수 있는 요인은 무엇이라고 생각하세요?

A 2-1:

Q 2-2: 본 사업을 수행하기 위해 대표자와 팀원은 어떠한 전문성과 특기를 보유하고 있나요?

A 2-2:

대표자

경  력

주요근무

경    력

기업명	담당업무	최종직위	근무기간
			년 개월
			년 개월

※ 상단부터 최근경력 순으로 기재

최종학력

학교명	졸업여부	전공	학위

전문분야

및

특기사항

※ 상기 경력 외 전문분야 기입(수상이력 등 포함)

팀원 구성현황

No	소속	최종학력	전공	전문분야 및 특기사항
1
2

Q 2-3: 사업추진 또는 아이디어 구상 단계에서 발생한 애로사항은 무엇이었습니까? 또 그것을 어떻게 해결하였습니까? 현재 발생하지는 않았지만 앞으로 해결해야 할 사항이라면 어떤 방법으로 해결하고자 합니까?

A 2-3:

3. 사업계획의 구체성/타당성

Q 3-1: 사업(창업) 아이템을 실행하기 위한 구체적인 계획(현실성, 추진일정 등)은 어떻게 됩니까?

A 3-1:

Q 3-2: 위의 계획을 통해 달성하게 될 결과물(활동, 성과 등)은 무엇일까요? 양적, 질적 측면에서 자유롭게 기재하여 주세요

A 3-2:

Q 3-3: 본 사업을 하기 위해 필요한 예산 규모는 어떻게 됩니까? 아래의 표에 맞춰 당해연도 예산규모를 기재하여 주시고 그 외 자금투입계획을 기재하여 주세요

A 3-3:

비목	세목	산출내역	합 계
운영비	일반 수용비	◦ 품목명: 단가×수량=0천원 ◦ 위탁정산 수수료: 00천원 ◦ 저작권 등록료: 00천원
	일반 용역비	◦ 품목명: 단가×수량=0천원
	임차비	◦ 000: 단가×개월=0천원
합 계

※ 상기 산출내역 예시는 실제 예산수립 계획에 맞게 변경 할 것.

첨부2		사업 참여 서약서

사업 참여 서약서

제주콘텐츠코리아랩 ‘창업-성장 디딤돌’ 신청서를 제출함에 있어서 사업관련 제반 사항을 충분히 숙지하고 있으며, 신청서의 내용이 실현가능성이 있는 타당한 계획으로 작성되었고, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다.

만약 추후 허위사실이나 참여제한 사항이 발견될 경우에는 지원취소 및 사업비 환수, 향후 (재)제주영상·문화산업진흥원 제반사업의 참여제한 등의 처분을 감수하겠음을 서약합니다.

2021년   월   일

신청자(기업)명:		(인)

첨부3		개인정보 수집·이용동의서

ㅇ 반드시 1개의 PDF파일로 스캔하여 제출해야 함

ㅇ 모든 참여인력(정규직, 계약직, 프리랜서 등)은 개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 자필서명해야 함

기 관 명

성명

소속 / 직책

동의여부

평균 참여율(%)

서명

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

본인은 제주영상‧문화산업진흥원(이하 ‘진흥원’)의 ‘제주콘텐츠코리아랩 창업-성장 디딤돌’에 대한 신청과 수행을 위하여 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

ㅇ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 제안과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시)

ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 협약 종료 후 성과추적을 위한 최소정보 수집과 이용

* 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 문화체육관광부 및 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

ㅇ 신청서 상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편, 주소, 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위, 자격증 등)

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(사업종료 후 5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다.

ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

마. 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
성폭력범죄 여부	지원사업 과제 참여자의 성폭력 범죄사실 조회	1년

ㅇ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 원활한 선정평가를 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? 동의 □ / 미동의 □

2021 년    월    일

제주영상‧문화산업진흥원장  귀하

첨부4		재무제표 또는 부가가치과세표준증명(해당시)

① PDF파일로 제출

첨부5		사업자등록증 사본(해당시)

① PDF파일로 제출

첨부6		선택 제출서류

① 해당시 PDF파일로 제출

첨부7		신청자격 자가진단서

신청자격 자가진단서
No	체크사항
1	◦ 국가지원사업 및 기타 관련 법령에 저촉되어 사업 참여 제한을 받고 있다.	YES □	NO □
2	◦신청일 현재 국가나 공공단체로부터 동일 또는 유사한 내용으로 지원을 받고 있다.	YES □	NO □
3	◦접수 마감일 기준 국세 및 지방세 체납되어 있다.	YES □	NO □
4	◦(재)제주영상·문화산업진흥원 지원사업의 기술료, 정산금, 환수금 등이 미납 중이다.	YES □	NO □
5	◦법인 및 금융기관 등의 채무 불이행으로 제재 중이거나 제재 종료 이후 1년이 경과하지 않았다.	YES □	NO □
6	◦법정관리·화의절차(개인 회생·파산절차 진행 중인 자, 면책권자 포함)가 진행 중이다.	YES □	NO □
7	◦최근 2년간 연속하여 결산 재무제표 상 부채비율이 500% 이상이다. (단, 설립 3년 미만의 기업은 예외로 함)	YES □	NO □
8	◦외부감사 기업인 경우 최근 년도 감사의견이 “의견거절, 부적정”이다.	YES □	NO □

상기와 같이 신청자격에 결격사항이 없음을 확인합니다.

2021년     월     일

신청자(기업)명:		(인)

첨부8		평가위원 추첨표

2021 제주콘텐츠코리아랩「창업-성장 디딤돌」

평가위원 추첨표

※ 전문가로 구성된 심의위원 예비후보 POOL 21명에 대한 1에서 21번 번호 중 추첨번호 5개를 3회 선택하여 해당번호에 “○” 표 해주시기 바랍니다.

※ 선택한 번호 중 다빈도 순에 따라 심의위원 5인을 선정하여 평가하게 됩니다.

1차	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
2차	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
3차	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

상기와 같이 평가위원 후보번호를 선택하여 제출합니다.

년    월    일

신청자(기업)명 :

대표자명 :               (인)

(재)제주영상‧문화산업진흥원장 귀하