[붙임1] 제주콘텐츠코리아랩 입주 신청서

						접수번호				※공란
제주 콘텐츠코리아랩 입주 신청서
기업명 (창업후3년 이내 기업 대상)	기업명
	사업자 등록번호						창업 년월일		년 월 일
	대 표 자 명						상시 근로자		명
	대표자 생년월일
	‘20년도 매출액			(20년도) 백만원			제품/서비스명
	주 소			우 ( )
	전 화 번 호			( ) -			팩 스 번 호		( ) -
	실무책임자						직책
	휴대전화						이메일주소
예비 창업자	성명						생년월일
	주소
	휴대전화						이메일주소
사업(아이템)명
입주정보		입주가능시점
		입주희망 인원 및 인력구성			경영관리( )명, 연구/개발( )명, 기획/제작( )명, 영업/마케팅( )명, 기타( )명 ☞ 위 구분은 예시이며, 기업 상황에 맞게 변경 가능
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임 서류와 같이 참가신청서를 제출합니다. 신 청 일: 년 월 일 신 청 자: (서명) (재)제주영상‧문화산업진흥원장 귀하

첨부1		사업계획서

1. 주요사업내용

※ 주요 사업내용은 내용, 형식, 편집양식 등의 제한 없이 20페이지 이내로 작성하되 아래 <작성예시>의 목차와 내용을 참고하여 작성

가. 사업개요

○ 창업(사업) 아이템 소개

○ 추진방법 및 전략

○ 기대효과

나. 추진 일정

* 세부적으로 기술  (이용기간 내 월별 추진계획 작성)

추진일정	추진내용	추진방법
‘21. 6

2. 신청기업(대표자 및 팀원) 소개

대표자

경  력

주요근무

경    력

기업명	담당업무	최종직위	근무기간
			년 개월
			년 개월

※ 상단부터 최근경력 순으로 기재

최종학력

학교명	졸업여부	전공	학위

전문분야

및

특기사항

※ 상기 경력 외 전문분야 기입(수상이력 등 포함)

팀원 구성현황

No	소속	최종학력	전공	전문분야 및 특기사항
1
2

3. 입주동기 및 활동계획

○ 입주 지원 동기

○ 입주 후 활동계획

○ 입주자(기업, 창작자)와의 협업계획, 기타 입주 시 이루고 싶은 목표 등

○ 입주 시 지원 희망사항

첨부2		개인정보 수집·이용동의서

ㅇ 반드시 1개의 PDF파일로 스캔하여 제출해야 함

ㅇ 모든 참여인력(정규직, 계약직, 프리랜서 등)은 개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 자필서명해야 함

기 관 명

성명

소속 / 직책

동의여부

평균 참여율(%)

서명

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

본인은 제주영상‧문화산업진흥원(이하 ‘진흥원’)의 ‘제주콘텐츠코리아랩 입주모집’에 대한 신청과 수행을 위하여 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

ㅇ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 제안과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시)

ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 협약 종료 후 성과추적을 위한 최소정보 수집과 이용

* 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 문화체육관광부 및 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

ㅇ 신청서 상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편, 주소, 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위, 자격증 등)

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(사업종료 후 5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다.

ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

마. 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
성폭력범죄 여부	지원사업 과제 참여자의 성폭력 범죄사실 조회	1년

ㅇ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 원활한 선정평가를 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? 동의 □ / 미동의 □

2021 년    월    일

제주영상‧문화산업진흥원장  귀하

첨부3		재무제표 또는 부가가치과세표준증명(해당시)

① PDF파일로 제출

첨부4		사업자등록증 사본(해당시)

① PDF파일로 제출

첨부4		선택 제출서류

① 해당시 PDF파일로 제출

첨부5		신청자격 자가진단서

신청자격 자가진단서
No	체크사항
1	◦ 국가지원사업 및 기타 관련 법령에 저촉되어 사업 참여 제한을 받고 있다.	YES □	NO □
2	◦접수 마감일 기준 국세 및 지방세 체납되어 있다.	YES □	NO □
3	◦(재)제주영상·문화산업진흥원 지원사업의 기술료, 정산금, 환수금 등이 미납 중이다.	YES □	NO □
4	◦법인 및 금융기관 등의 채무 불이행으로 제재 중이거나 제재 종료 이후 1년이 경과하지 않았다.	YES □	NO □
5	◦법정관리·화의절차(개인 회생·파산절차 진행 중인 자, 면책권자 포함)가 진행 중이다.	YES □	NO □
6	◦최근 2년간 연속하여 결산 재무제표 상 부채비율이 500% 이상이다. (단, 설립 3년 미만의 기업은 예외로 함)	YES □	NO □
7	◦외부감사 기업인 경우 최근 년도 감사의견이 “의견거절, 부적정”이다.	YES □	NO □

상기와 같이 신청자격에 결격사항이 없음을 확인합니다.

2021년     월     일

신청자(기업)명:		(인)