[서식1] 신청서

접수번호	공란

2023 제주웹툰캠퍼스

웹툰IP제작 및 인큐베이팅 지원사업 신청서

과제명

작품명

작가명

본명

2023 제주웹툰캠퍼스 웹툰IP제작 및 인큐베이팅 지원사업 신청서
구분
대표작가	작 가 명		필 명
	생년월일		신인/기성
	연 락 처		지원분야
	e-mail
	주 소	주민등록상 소재지(도로명주소로 작성)
참여작가	작 가 명		필 명
	생년월일		신인/기성
	연 락 처		지원분야
	e-mail
	주 소	주민등록상 소재지(도로명주소로 작성)
지원의도
상기 본인은 제주영상·문화산업진흥원의 내부방침 및 제반지침을 준수하며 본 과제를 성실히 수행하고자 「2023 제주웹툰캠퍼스 웹툰IP제작 및 인큐베이팅 지원사업」 신청서를 제출합니다. 2023 년 4 월 1 일 ※ 서명 또는 날인 必 대표작가 : 본명 (인) 참여작가 : 본명 (인)
재단법인 제주영상·문화산업진흥원장 귀하

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※ 개인일 경우 '참여작가'란은 작성하지 않으셔도 됩니다.

2023 제주웹툰캠퍼스 웹툰IP제작 및 인큐베이팅 지원사업 수행계획서
과 제 명
과제요약	장 르
	로그라인
	주요타깃
	예상분량
	키워드
기획의도
등장인물
작품설명
줄거리	기
	승
	전
	결

[서식2] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

(재)제주영상·문화산업진흥원에서는 제주웹툰캠퍼스 웹툰IP제작 및 인큐베이팅 지원사업 운영과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용·제공 동의를 얻고자 합니다.

※ 모든 참여인력은 개인정보수집 동의에 서명 必

성 명	생년월일	동의여부	서 명

상기 서명인은 아래 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며 개인정보 수집·이용·제공에 관한 권리와 불이익 안내를 이해하고 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

개인정보의 수집 및 이용 목적

◦ 제주웹툰캠퍼스 웹툰IP제작 및 인큐베이팅 지원사업 모집 및 운영, 관리

◦ 제주웹툰캠퍼스 웹툰IP제작 및 인큐베이팅 지원사업 신청 및 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

◦ 사업 관리, 만족도 조사, 사후관리 및 진흥원 관련사업 안내

2. 수집하는 개인정보의 수집 및 이용항목

◦ 신청서 및 제반 서류에 기재하는 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일주소, 경력사항 등

3. 개인정보 보유기간

◦ 본 동의서가 작성된 때로부터 사업공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구)

4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 정보 주체는 개인정보의 수집·이용에 대해서 동의하지 않을 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 지원사업 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

2023 년  4 월  1 일

재단법인 제주영상·문화산업진흥원장 귀하

[서식3] 신청자격 자가진단서

신청자격 자가진단서
구분	체크사항	YES	NO
인지사항	◦ 신청서에 기재된 모든 내용 및 첨부자료는 모두 사실이며, 제출한 서류는 심사 및 사업평가와 관리를 위해 관계자에게 공개될 수 있음에 동의합니다.
	◦ 신청 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정 후에도 취소될 수 있음에 동의합니다.
	◦ 본 사업에 참여하는 대표작가는 참여작가와 사업 내용 및 지원 세부 사항 등 사업 전반(필수 조건사항 포함)에 대해 공유(설명)할 것을 확인합니다.
	◦ 과제 선정 후 협약시 이행(지급)보증보험증권을 제출할 것을 확인합니다.
	◦ 협약 후 진흥원의 제반 규정 및 지침에 따라서 사업을 성실히 수행할 것을 확인합니다.
지원대상 제한여부	◦ 정부, 지자체 또는 공공기관 등으로부터 각종 사업에 대한 “참여제한” 조치를 당한 사실이 있습니다.
	◦ 신청일 기준 동일한 과제로(과제 목표와 산출물이 동일한 경우) 타기관, 기업 등의 지원사업에 기선정되어 지원금을 직접 교부받은 사실이 있습니다.
	◦ 신청일 또는 이후 국세 또는 지방세 체납사실이 있습니다.
	◦ 신청서 및 첨부자료를 허위로 작성하였습니다.
	◦ 타인의 작품을 모방하거나 타인의 저작권을 무단으로 침해하였습니다.
	◦ 본 지원사업을 통해 기존 매체를 통해 발표된 적이 있는 콘텐츠 또는 기획안을 재제작하고자 합니다.
	◦ 진흥원 사업과 관련하여 협약 또는 계약을 위반하여 참여제한 조치 중입니다.
상기와 같이 「2023 제주웹툰캠퍼스 웹툰IP제작 및 인큐베이팅 지원사업」 인지사항을 확인하고, 참여제한에 해당사항이 없음을 확인합니다. 2023 년 4 월 1 일 ※ 서명 또는 날인 必 대표작가 : 본명 (인)
재단법인 제주영상·문화산업진흥원장 귀하

[서식4] 심의위원 추첨표

심의위원 추첨표
※ 전문가로 구성된 심의위원 예비후보 POOL 6명에 대한 1번에서 6번 번호 중 추첨번호 2개를 3회 선택하여 해당번호 아래에 “□” 표 해주시기 바랍니다. ※ 선택한 번호 중 다빈도 순에 따라 외부 심의위원 2인을 선정하여 심의하게 됩니다.
1차	①	②	③	④	⑤	⑥
2차	①	②	③	④	⑤	⑥
3차	①	②	③	④	⑤	⑥
상기와 같이 「2023 제주웹툰캠퍼스 웹툰IP제작 및 인큐베이팅 지원사업」 심의위원 후보번호를 선택하여 제출합니다. 2023 년 4 월 1 일 ※ 서명 또는 날인 必 대표작가 : 본명 (인)
재단법인 제주영상·문화산업진흥원장 귀하

※ 선택요령: 1차 번호 2개 선택, 2차 번호 2개 선택, 3차 번호 2개 선택(총 6개 번호를 선택해야함)