서식 1	사업신청서

2024 마을공동체 미디어 활성화 지원사업 신청서
모집분야	□ 신규형					■ 활동형
매체분야	□ 마을신문(인쇄)		□ 마을방송(영상)			□ 마을라디오		□ 기타( )
공동체종류	□ 비영리민간		□ 비영리법인			□ 주민모임		□ 기타( )
공동체현황	공동체 명
	마을지역	제주특별자치도 ○○시 ○○읍 · ○○면 · ○○동
	설립일자			단체등록(인가)번호
	구성원 수	명		운영진 수			명
	연 락 처			이메일
	단체주소
대 표 자	성명			생년월일
	연락처			이메일
실 무 자	성명	*대표와 같은 경우 이름만 작성		생년월일
	연락처				이메일
관련 사업 참여 여부		유 / 무 ( 지원사업명, 지원처, 참여년도 입력 )
작성한 내용은 사실과 다름없음을 확인하며, 위와 같이 2024 마을공동체 미디어 활성화 지원사업을 신청합니다. 2024년 월 일 공동체 명 : 대 표 (서명 또는 날인) (재)제주영상·문화산업진흥원 귀하
신청구비서류 1. 사업신청서 1부(필수) 2. 공동체 소개서 1부(필수) 3. 사업계획서 1부(필수) 4. 활동계획서 1부(필수) 5. 세부사업예산서 1부(필수) 6. 활동 증빙자료 1부(필수) 7. 서약서 1부(필수) 8. 개인정보제공 및 활용 동의서 1부(필수) 9. 심사위원 추첨표 1부(필수) 10. 기타 선정평가를 위해 필요하다고 판단되는 서류(선택) *단체등록증, 교육수료증 등

서식 2	공동체 소개서

공동체 소개서
공동체 명
대표자명
공동체소개	○ ○ ○ ※ 마을 단체(모임) 설립과정이나 회원 구성과 설립 배경을 시간 순서대로 자유롭게 기재
설립목적	○ ○ ○
공동체연혁
공동체 운영규정 ※해당사항만 기재	○ ○ ○
공동체 주요 활동내용	○ ○ ○ ※ 단체(모임)의 설립목적에 따른 주요활동 ※ 마을공동체 관련 활동 내용(마을만들기, 문화사업, 미디어교육 및 미디어제작 경험, 공개방송, 상영회 등) 관련
정기모임	회의여부	□ 유 □ 무	참여자수
	회의종류		회의횟수
공간·장비 현황 ※해당사항만 기재	규모	㎡	수용인원
	구축장비	※ 장비명, 개수 등 장비 사양 자유롭게 기재

서식 3	사업계획서

마을공동체 미디어 활성화 지원 사업계획서
공동체 명
사업지원 목적 및 배경	○ ○ ○ ※ 본 사업을 지원하게 된 배경과 어떠한 이유로 마을공동체 미디어가 필요한지 기재
사업개요	○ 활동지역: ○ 활동대상: ○ 활동내용:
사업운영 및 관리계획	○ 참여자 모집 및 관리계획 - - ※ 본 사업 선정 후, 참여자 모집 방안과 모집 인원 수, 연령대, 관계 유지활동 지속을 위한 향후 구성원 계획 등 기재 ※ 교육개설을 위한 구성원 수는 최소 5인 이상 ○ 활동장소 및 장비 운영계획 - - ※ 본 사업 선정 후, 교육과 제작 활동이 진행될 장소와 장비 운영계획 기재
콘텐츠제작 운영계획 ※해당사항만 기재	○ ○ ○ ※ 활동하고자 하는 콘텐츠에 대한 내용 기재(마을 뉴스, 다큐멘터리, 라디오, 마을신문 제작 등) ※ 제작활동 목표 및 활용 계획 기재(유튜브 채널 개설, 신문 인쇄, 팟캐스트 개설 등)
	매체	채널명	발행횟수 (예상)	콘텐츠 내용	유통·배포계획
	영상			장르: 마을뉴스 내용: 마을 현안 구성: 주민 인터뷰	홍보: 인스타, 페북 등 유통: SNS, 유튜브 등
	라디오			내용: 살아가는 이야기 구성: 주민초대석, 공개방송 등	홍보: 인스타, 페북 등 유통: 유튜브, 팟빵 등
	신문			내용: 지역 현안 구성: 타블로이드판형 10p, 00개 이상 기사	홍보: 인스타, 페북 등 유통: 도내외 마을, 공공, 유관기관 배포 등

목표와 기대효과	○ ○ ○ ※ 마을을 대표하여 지역의 문제를 어떻게 해결할 것인지 등에 대한 마을 공동체성 활성화 계획 기재 ※ 본 사업을 통해 마을미디어 활동을 통해 기대되는 변화, 지역사회 공헌 목표와 기대효과 자유롭게 기재
향후 발전 및 후속관리	○ ○ ○ ※ 본 사업 운영 종료 후, 지속적인 마을공동체 미디어 활동을 위한 향후 발전 계획 기재
마을지역 자원협력 방안 ※작성가능한 내용 기재	분야	공동체명	협력계획 및 방안
	공공기관	OOO동 주민센터	예 시 -
	마을공동체미디어	OO동 마을미디어	예 시 -
사업추진을 위한 의사결정 과정 사진 및 회의록 ※작성가능한 내용 기재	회의사진		회의록

공동체 구성원 명부
연번	성명	성별	생년월일	연락처	거주지역 (OO 시 읍면동까지 작성)	역할
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

※ 공동체 명부 현황에 기재된 구성원은 개인정보제공 및 활용 동의서를 꼭 작성해주시기 바랍니다.

서식 4	활동계획서

마을공동체 미디어 활동계획서
공동체 명
역량강화 교육 ※해당사항만 기재	일시	대상	강사		장소	교육내용
제작유통 계획 ※해당사항만 기재	매체	규격	수량		예상금액	제작유통 내용
장비대여활용 ※기 대여한 내용 및 대여예정 기재	신청일정	장비명	수량		대여기간	활용내용
전문가 컨설팅 ※해당사항만 기재	일시	대상	전문가		장소	컨설팅내용
홍보비 제작 ※해당사항만 기재	품명	규격	수량		예상금액	내용
네트워킹 ※해당사항만 기재	일정	인원	장소	관계자		내용
타부처 사업 마을미디어 관련된 외부사업 내역 작성	사업명	사업기간	사업비	사업내용

※ 제작·유통·홍보물에는 제주특별자치도, 제주영상문화산업진흥원 지원사업임을 표기

※ 제작 시 필요한 증빙서류 : 견적서(비교견적서 2곳), 인쇄물 시안, 사진대지 및 인쇄 원본

서식 5	세부사업예산서

마을공동체 미디어 활동 세부사업예산서(예시1)
항목		세부항목	산출기초	금액	비율(%)
총 계				2,990,000	96.34%
사업운영비	역량강화 교 육	강사비	(70,000원×3시간)×3회 ※ 일반 3급기준	610,000원	20.34%
	제작·유통	인쇄비	매거진 인쇄 2,000원×500부	1,000,000원	30%
	네트워킹	전문가 활용비	80,000원×2시간×3회	480,000원	46%
		선진지견학 항공료	200,000원×3명(왕복) ※ 실비정산 : 1인 왕복 20만원 미만 기준	600,000원
		선진지견학 숙박비	50,000원×2일×3명 ※ 실비정산 : 1인 1실 5만원 기준	300,000원

마을공동체 미디어 활동 세부사업예산서(예시2)
항목		세부항목	산출기초	금액	비율(%)
총 계				3,000,000	100%
사업운영비	역량강화 교 육	강사비	(70,000원×2시간)×2회 ※ 일반 3급기준	280,000원	9.34%
	제작·유통	인쇄비	신문 인쇄 1,430원×1,000부	1,430,000원	47.67%
		소모품비	제작 문구류 및 사무용품 5만원×6회	300,000원	10%
	전문가 컨설팅	컨설팅비	80,000원×3시간×1회	240,000원	8%
	홍보비	홍보인쇄비	단체 홍보 리플렛 750원×1,000부	750,000원	25%

※ 공동체 명목의 지출경비 및 예비비, 잡비 등 사용목적 불분명한 예산 편성 불가

※ 산출기초의 강사비 (별첨) ｢예산편성 기준표」적용

서식 6	22~23년 활동 증빙자료

마을공동체 미디어 활동 증빙자료(예시)
매체	채널명	제작일자 (최근2년간)	콘텐츠 수		콘텐츠 내용	채널주소
영상	대정몽생이TV	2022년 ~2023년	57		마을삼촌PD, 마을이장 대정소식, 대정읍 연합청년회 소식 등	www.youtube.com/@DaeJeongTV/videos
활동증빙 이미지(플랫폼·교육·활동사진 등)
교육사진				활동사진

서식 7	서약서

서 약 서
본인은 2024년 마을공동체 미디어 활성화 지원 공모사업에 참여하기 위해 제출하는 모든 증빙자료는 신의성실 원칙에 의거 작성하여 제출하며 본 신청서의 허위기재 또는 부실작성으로 인하여 초래되는 불이익에 대해서는 아무런 이의를 제기하지 않고 책임질 것을 서약합니다. 2024년 월 일
	공동체 명 :
	대 표 자 : (인 또는 서명)
(재)제주영상·문화산업진흥원장 귀 하

서식 8	개인정보제공 및 활용동의서(운영진 및 참여자)

개인 정보제공 및 활용 동의서

2024 마을공동체 미디어 활성화 지원사업 공모 개인정보 처리(수집·이용·제공) 동의서

2024 마을공동체 미디어 활성화 지원사업 공모와 관련하여 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

□ 개인정보 수집․이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

제주영상·문화산업진흥원은 2024 마을공동체 미디어 활성화 지원사업 공모 접수 시 다음의

정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 2024 마을공동체 미디어 활성화 지원사업 공모신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

2024 마을공동체 미디어 활성화 지원사업 공모신청서를 통해 사업신청일로부터 만 3년까지

마을공동체 미디어 활성화 공모사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 연령, 주소, 연락처, 이메일	마을미디어 지원사업 신청자의 본인 식별, 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내 및 설문 조사	신청일로부터 만3년

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의·거부 시 2024 마을공동체

미디어 활성화 지원사업 공모 접수가 되지 않습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

2024년    월    일

정보주체 이름 :           (서명)

정보주체 이름 :           (서명)

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정보주체 이름 :           (서명)

정보주체 이름 :           (서명)

서식 9	심사위원 추첨표

2024 마을공동체 미디어 활성화 지원사업

심사위원 추첨표

○ 심사위원 예비후보 POOL 15명에 대한 1에서 15번 중 추첨번호 5개를

3회 선택하여 해당번호에“○”표 해주시기 바랍니다.

○ 선택한 번호 중 다빈도 순에 따라 심사위원 5인을 선정하여 평가하게 됩니다.

1차	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
2차	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
3차	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

상기와 같이 심사위원 후보 번호를 선택하여 제출합니다.

2024년   월   일

공동체 명 :             (서명 또는 날인)

대 표 자 :             (서명 또는 날인)

(재)제주영상‧문화산업진흥원장 귀하

별첨	활동단체 예산편성 기준표

마을공동체 미디어 활성화 지원사업

예산편성 기준표

항 목		기 준		비 고
역량강화교육	강사비	일반1급	- 기본 : 230,000원 - 초과 : 120,000원	-대학(교) 부교수, 컨설턴트, 예술인, 연구기관의 박사 학위 소지 연구원, 활동경력 10년 이상의 문화·예술· 체육·언론·종교·시민단체 전문직 종사자 및 이에 준하는 해당분야 전문가 -공동체 구성원 제외
		일반2급	- 기본 : 100,000원 - 초과 : 80,000원	-대학(교) 주교수, 연구기관의 연구원, 일반 컨설턴트, 활동경력 5년 이상의 미디어교육 강사 또는 예술 강사, 활동경력 5년 이상의 문화·예술·체육·언론· 종교·시민단체 전문직 종사자 및 이에 준하는 해당 분야 전문가 -공동체 구성원 제외
		일반3급	- 기본 : 70,000원 - 초과 : 70,000원	-6급 이하 공무원 활동경력 2년 이상의 미디어교육 강사 또는 예술강사 -공동체 구성원 제외
		보조강사	- 기본 : 50,000원 - 초과 : 50,000원	-일반강사를 보조하는 자 -공동체 구성원 제외
		집행기준	-교육 개설을 위해 필요한 강사 및 보조강사에 대한 수당으로 편성 -세부운영계획에 필요한 심화교육 내용 기재, 선정 후 세부운영계획 참고 하여 진흥원에서 강사 직접 매칭
	여비	항공비	- 왕복 250,000원 기준	-강사 초빙을 위한 여비 비용으로 편성 ※ 여비는 기준 이내의 금액으로 실비 지급
		숙박비	- 1박 50,000원 기준
	교육홍보비	현수막	- 1개 50,000원 기준	-교육용 현수막 및 배너 제작을 위해 편성 ※ 진흥원에서 제작 의뢰 및 집행
		배너	- 1개 50,000원 기준
제 작 · 유 통	인쇄비	신문·잡지 마을백서 마을기록물	실비기준	-신문/잡지 마을미디어 유통·아카이빙을 위한 인쇄비 ※ 이윤추구 목적 지원불가 -증빙서류 · 견적서(비교견적서 2곳) · 인쇄물 시안 · 사진대지 및 인쇄 원본 제출
	유통비	신문거치대	실비기준
	소모품비	소모품	실비기준	-마을공동체 미디어 제작을 위한 소모품 ※ A4용지, 잉크, 노트, 라벨지 등 ※ 사업비의 10%(40만원) 이하로 편성
컨설팅	전문가컨설팅비	컨설팅비	1일 1시간 80,000원 (1일 최대 5시간 이내)	-운영방안 및 마을미디어 설계, 기획, 활동체계 조성 등에 따른 전문가 수당으로 편성 ※ 원고료 포함
홍보비	행사홍보비	리플렛 현수막 배너 SNS홍보	- 실비기준	-공동체 소개·행사 홍보제작 비용으로 편성 -기타 사업과 관련 없는 홍보비 편성불가 -증빙서류 · 견적서(비교견적서 2곳) · 홍보물 시안 · 사진대지 및 인쇄 원본 제출 ※ 사업비의 25%(100만원) 이하로 편성
네트워킹	전문가컨설팅비	컨설팅비	1일 1시간 80,000원 (1일 최대 5시간 이내)	-선진지견학 관계자 등 전문가활용비로 편성 ※ 원고료 포함
	여비	항공비	- 1인 왕복 250,000원 기준	-선진지견학에 참가한 공동체 구성원들을 위한 여비 비용으로 편성 ※ 여비는 기준 이내의 금액으로 실비 지급
		숙박비	- 1인 1박 50,000원 기준

※ 전문가, 강사 및 보조강사의 강사비, 숙박비, 교통비의 경우 원천징수 세금 공제 후 지급됨

: 소득세법 제 21조 제1항 제17호에 의거하여 사업소득/기타소득자에게 지급되는 출장,

교통비의 경우에도 사업소득/기타소득액으로 보아 원천징수 해야 함