붙임 1		지원신청서

2024년도 「커뮤니티 시네마」 지원신청서
행사내용	행 사 명
	행사일시
	행사장소
단체/모임 정보	단체 / 모임명		신청구분	□ 단체 □ 모임
	단체 구분 ※ 단체만 작성	□ 법인 □ 비법인단체 □ 기타
	설립일자		구성원 수
	대표자		휴대전화
	이메일
‘커뮤니티 시네마’ 지원신청서를 제출함에 있어 사업 관련 제반사항을 충분히 숙지하고 있으며, 신청서의 내용이 실현가능성이 있는 타당한 계획으로 작성되었고, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 만약 추후 허위사실이나 참여제한 사항이 발견될 경우에는 지원취소 및 사업비 환수, 향후 제주영상‧문화산업진흥원 제반 사업의 참여제한 등의 처분을 감수하겠습니다.
2024년 월 일 신청단체(모임) : (인) 신청 책임자 : (인) (재)제주영상‧문화산업진흥원장 귀하

붙임 2		사업계획서

「  행  사  명  」

Ⅰ. 사업계획

기획의도	※ 추진 동기, 목적 등 기재
사업내용	※ 세부 내용 상세 기재
세부 추진 일정	※ 추진 단계별 또는 월별 세부 일정 기재
기대효과	※ 모임 / 단체의 사업운영 통한 기대효과 ※ 제주영화, 독립・예술 영화의 확산에 어떤 효과가 예상되는지 등 기재

Ⅱ. 단체 / 모임 소개

단체 / 모임명
활동 지역
단체 / 모임 소개	※ 단체/모임 설립 목적, 구성 동기, 활동 내용 등
관련 활동	활동 내용		관련 사진
	※ 예시 □ 행사명 □ 기간, 장소 □ 세부내용 □ 참가인원 □ 지원기관 등
사업 참여자 소개	이름	본 사업 역할		관련 활동 경력
		※ 필요시 행 추가

Ⅲ. 예산 사용 계획

항목	산출내역	예산(원)	비율(%)
제세공과금	제세공과금 1,000,000원 × 4.4% = 44,000원	44,000	4.4
총액		1,000,000

○ 지원신청액은 100만원 정액, 제세공과금 4.4% 필수 편성, 변경 불가

○ 사업비 사용 가능항목

- 영화상영료, 초청사례비, 장소임차비, 홍보물 제작비

- 기타 항목 사용 필요시 추후 별도 협의

붙임 3		개인정보 수집‧이용 동의서

개인정보 수집‧이용 동의서

단체명	성명	동의여부	서명
		□ 동의 / □ 거부
		□ 동의 / □ 거부
		□ 동의 / □ 거부
		□ 동의 / □ 거부
		□ 동의 / □ 거부

상기 서명인은 제주영상‧문화산업진흥원(이하 ‘진흥원’이라 함)의 「커뮤니티 시네마」지원 신청, 평가, 협약 등과 관련하여 아래와 같이 본인 개인정보의 수집‧이용‧제공에 동의합니다.

가. 수집・이용・제공 목적

진흥원이 지원하는 지원사업 과제 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

진흥원이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산 시)

나. 수집・이용・제공하는 개인정보의 항목

제안서 및 과제등록 시스템상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호

다. 개인정보의 보유 및 이용・제공기간

본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구)

본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있음

2024년    월    일

(재)제주영상‧문화산업진흥원장 귀하