[붙임1] 신청서

				접수번호			공란
2024 제주음악창작소 운영사업 <프로듀싱지원 프로그램> 신청서
인적사항	성 명					뮤지션(팀)명
	생년월일	주민등록상 생년월일 기재				구 분		□ 개인 □ 팀 ( 인)
	연 락 처					e-mail
	주 소	도로명주소로 작성
	네트워크풀	진흥원 문화콘텐츠 분야 인적자원 DB 풀 등록 여부 □ 예 □ 아니오
창작음원	제출음원	구분	곡명		작곡가				작사가	보컬
		1
	장르	예) 발라드, 힙합, 레게 등
	음원 소개	악기 구성 및 제작 방식, 곡의 주제 및 컨셉 소개, 곡의 가사 등

지원동기 및 목표	지원동기, 프로그램을 통해 얻고 싶은 것, 목표 등
향후 활동계획	공연계획, 음원 활동 계획 등
상기 본인은 위와 같이 프로듀싱지원 프로그램 신청서를 제출하며, 위의 모든 사항과 함께 제출하는 서류에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2024년 1 월 1 일 작성자 : (인) ※반드시 서명 또는 날인 재단법인 제주영상·문화산업진흥원장 귀하

[붙임2] 참여뮤지션 소개

참여뮤지션 소개서
인적사항	성 명		뮤지션(팀)명
활동 내역	구분	내용 (발매음반, 활동공연 등)		활동시기		비 고
	음반	음반명		2019.1.1.~12.31.		싱글/정규/EP 등
	공연	공연명
뮤지션 소개	뮤지션 소개글, 데뷔일, 수상경력, 뮤지션 사진, 대중음악에 대한 관심도 등

※ 활동내역 칸이 부족할 경우 추가 생성하여 기재

[붙임3] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서
성 명	생년월일	동의여부	서 명
		□ 동의 / □ 거부
가. 정보 수집･이용･제공 목적 - (재)제주영상·문화산업진흥원에서 이루어지는 프로그램의 신청 지원자들의 기초자료를 확보하여 원활한 프로그램 추진을 위함
나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 신청서 등에 기재하는 성명, 연락처, 생년월일, 전자우편주소, 주소, 학력, 경력 등
다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 - 본 동의서가 작성된 때로부터 공고, 접수기간, 접수정보 보유기간까지 (영구) - 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지 (5년)
라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음 - 개인정보 제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 초래할 수 있음
마. 진행사진 및 결과물 활용 동의여부 - (재)제주영상·문화산업진흥원은 프로그램 활동사진 및 결과물을 상업적인 목적으로 사용하지 않으며 진흥원 홈페이지와 On-Line, 시청자 참여 프로그램에 공개 및 활용 할 수 있음 - (재)제주영상·문화산업진흥원에서 이루어지는 프로그램의 활동사진 및 결과물은 프로그램 과정 자료화 및 프로그램 홍보 등의 목적으로 활용 될 수 있음 ☞ 위와 같이 활용하는데 동의하십니까? 동의 □ / 미동의 □
개인정보보호법 제 15조(개인정보의 수집·이용) 규정에 의거하여, <프로듀싱지원 프로그램>에 필요한 개인정보를 제공하는 데 동의합니다. 2024년 1 월 1 일
재단법인 제주영상·문화산업진흥원장 귀하

※ 팀 인원에 따라 칸이 부족할 경우 추가 생성하여 기재

[붙임4] 심의위원 추첨표

심의위원 추첨표

※ 전문가로 구성된 심의위원 예비후보 POOL 9명에 대한 1에서 9번 번호 중 추첨번호 3개씩 3회 선택하여 해당번호에 “○” 표 해주시기 바랍니다. (각 회당 3개씩 총9회)

※ 선택한 번호 중 다빈도 순에 따라 평가위원 3인을 선정하며, 내·외부 평가위원회(5인 이내)를 구성하여 평가하게 됩니다.

1회	1	2	3	4	5	6	7	8	9
2회	1	2	3	4	5	6	7	8	9
3회	1	2	3	4	5	6	7	8	9

상기와 같이 프로그램 심의위원 후보번호를 선택하여 제출합니다.

2024년  1 월   1 일

신청자               (인/서명)

(재)제주영상·문화산업진흥원장 귀하