붙임 1-1	지원신청서(영화제 초청작 참가)

｢2025 제주다양성영화 영화제 초청작 참가｣ 지원신청서
신청자	제작사	제 작 사		사업자번호
		주 소
		대표자 성명		대표 연락처
		담당자 성명		담당자 역할
		연 락 처		이 메 일	@
	개인	성 명		생년월일
		연 락 처	010-	이 메 일	@
		주 소
작품정보		작 품 명		제작연도
		구 분	장편 단편	장 르	극영화 다큐멘터리 기타( )
		감독(연출)		제 작 사
		지원이력	※ 해당 작품 제작 시 진흥원으로부터 받은 시나리오 공모, 기획개발 지원, 제작지원, 후반작업 지원 등 지원이력 기재(지원연도, 지원금 기재)
		순제작비		러닝타임
		스크리너	※ 온라인 링크 주소 기재
		시놉시스	※ 2~3줄 간략 소개
초청 영화제 정보		영 화 제	제00회 영화제 명
		개최기간		개최지역
		홈페이지	영화제 홈페이지
		섹 션 명		성격	경쟁 비경쟁
		상영일정
참가계획		참여인원
		예상금액
「2025 제주다양성영화 영화제 참가활동 지원사업」 지원신청서를 제출함에 있어 사업 관련 제반사항을 충분히 숙지하고 있으며, 신청서의 내용이 실현 가능성이 있는 타당한 계획으로 작성되었고, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 만약 추후 허위사실이나 참여제한 사항이 발견될 경우에는 지원취소 및 지원금 환수, 향후 제주콘텐츠진흥원 제반 사업의 참여제한 등의 조치를 감수하겠습니다. 2025년 4월 일 신청자(사) : (인) (재)제주콘텐츠진흥원장 귀하

붙임 1-2	영화제 참가활동 세부계획

｢2025 제주다양성영화 영화제 참가활동｣ 세부계획

세    부 추진계획

참가일	참가활동 (※ 관계 행사/프로그램 참석, 영화관람 계획 등)
	2025. 5. 1. ~ 2025. 5. 3. (2박 3일) 예정
5. 1.
5. 2.
5. 3.

지원금

신  청

구분	산출기초	신청액(예상금액)
항공료	2명×200,000원(왕복)	400,000원
숙박비	2박×70,000원	140,000원
합 계		540,000원

참 여 자

신청자 포함  참여인원 전원 작성

성명	소속	작품 내 역할	연락처

영화제

초 청

증빙자료

※ 영화제 초청장, 기타 공식 초청 증빙자료 등 작품 초청(수상)에 대한 자료를

자유 양식으로 제출

붙임 1-3	영화참여 크레디트 증명 (신청인 외 동반 참여자가 있을 경우 필수 작성)

영화참여 크레디트 증명

1. 작품 개요

작 품 명
연 출 자		개 봉 일	미개봉작은 ‘미정’ 입력
제작연도		제 작 사
각 본		장 르
주 연		상영시간	00분
지원이력	• 해당 작품 제작 시 진흥원으로부터 받은 시나리오 공모, 기획개발 지원, 제작지원, 후반작업 지원 등 지원이력 기재
스크리너	• 온라인 스크리너 URL 주소 작성(Youtube, Vimeo 등 업로드 후 제출)
주요실적 (수상, 상영 실적 등)	• 미개봉작은 추후 작품활용 계획 기재

2. 크레디트 캡쳐 (※ 하단 상자에 동반참여자 전원에 대한 크레디트 이미지 파일 삽입)

붙임 1-4	주민등록등본 또는 사업자등록증

※ 주소지 변동사항을 포함한 지원자격 증빙서류를 스캔하여 아래에 삽입

⦁제작사 : 사업자등록증 삽입

⦁개인 : 주민등록등본 삽입(과거의 주소 변동사항)

* 최근 3개월 이내 발급

붙임 1-5	통장사본

※ 지원금(사후정산)을 받을 신청자(사) 명의의 통장사본 앞면을 스캔하여 아래에 삽입

붙임 1-6	국세 완납증명서

※ 제출서류를 스캔하여 아래에 삽입

스캔 이미지 삽입

* 최근 3개월 이내 발급

붙임 1-7	지방세 완납증명서

※ 제출서류를 스캔하여 아래에 삽입

스캔 이미지 삽입

* 최근 3개월 이내 발급

붙임 1-8	개인정보 수집·이용 동의서 (참여인원 전원 필수 작성)

개인정보 수집‧이용 동의서

성명	직위/역할	동의여부	서명
		□ 동의 / □ 거부
		□ 동의 / □ 거부

상기 서명인은 제주콘텐츠진흥원에서 ｢2025 제주다양성영화 영화제 참가활동 지원사업｣을 위해 아래와 같이 본인 개인정보의 수집∙이용하는데 대해 충분히 이해하고 동의합니다.

가. 수집・이용・제공 목적

제주콘텐츠진흥원이 진행하는 ｢2025 제주다양성영화 영화제 참가활동 지원사업｣의 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

제주콘텐츠진흥원이 지원하는 ｢2025 제주다양성영화 영화제 참가활동 지원사업｣의 정산을 위한 최소 정보의 수집과 이용(정산 시)

나. 수집・이용・제공하는 개인정보의 항목

신청서 및 과제등록 시스템에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 전자우편, 주소 등

다. 개인정보의 보유 및 이용・제공기간

본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구)

본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며, 수집 동의 거부 시 ｢2025 제주다양성영화 영화제 참가활동 지원사업｣에 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있음

2025년  4월   일

(재)제주콘텐츠진흥원장 귀하