						접수번호					공란
삼다(三多) 워케이션 참여 신청서
성 명						생년월일
구 분	☐ 콘텐츠기업 ☐ 콘텐츠창작자					활동명					기업명, 활동명, 필명 등
연 락 처	[휴대폰]	010 - -					[이메일]			@
주 소
소 속	소속기관/소속단체/에이전시 있을 시					직함/포지션
창‧제작‧종사 콘텐츠 분야 ※복수선택 가능 ※해당분야에 ☑ or ■ 표기 ※세부분야 기재	분야		세부분야					분야					세부분야
	☐ 게임		세부분야 기재					☐ 공연					세부분야 기재
	☐ 디자인		세부분야 기재					☐ 만화‧웹툰					세부분야 기재
	☐ 실감콘텐츠		세부분야 기재					☐ 스토리					세부분야 기재
	☐ 애니메이션		세부분야 기재					☐ 방송/영상					세부분야 기재
	☐ 영화		세부분야 기재					☐ 음악					세부분야 기재
	☐ 캐릭터		세부분야 기재					☐ 기타(분야명)					세부분야 기재
문화콘텐츠 분야 활동경력 ※3건 이내로 요약작성	분야			기간				작품/프로젝트명						비고
	예) 만화웹툰			2020.3.~2021.8.				가나다탐험대 시즌1(웹툰)						카카오웹툰
	예) 스토리			2021.3.~2021.10.				스토리 발굴 지원사업						가나다 진흥원
수상경력 및 자격사항 ※3건 이내로 요약작성	일자			자격증명/수상명				등급						수여기관
게스트룸(숙박) 이용계획	일자			인원 및 성별				네트워킹 계획
	예) 2023. 4. 3.(화) ~ 4. 10.(월) 총 7일간			예) 남-2명/여-2명				네트워킹 1회 必 / 간략히 작성
창작공간 이용계획	공간명		일자					인원	사용프로그램
	예) 모션캡쳐실		예) 2023. 4. 3.(월)						예) Maya, 3D 블렌더, Unity, 클립스튜디오, 로직프로X, 프로툴즈 등
본인은 상기와 같이 신청서를 제출하며, 위의 모든 기재사항 및 제출서류에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2023년 월 일
					성명 :										(인)
반드시 서명 또는 날인
재단법인 제주영상·문화산업진흥원장 귀하

[붙임1] 삼다(三多) 워케이션 참여 신청서

[붙임2] 세부계획

삼다(三多) 워케이션 세부계획

☐ 제주에서의 창작활동 계획

☐ 목표 콘텐츠 및 작품

☐ 향후 계획

☐ 기타사항

[붙임3] 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

(재)제주영상·문화산업진흥원에서는 삼다(三多) 워케이션 참여자 모집과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용 동의를 얻고자 합니다.

개인정보의 수집 및 이용 목적

◦ 삼다(三多) 워케이션 참여자 모집

◦ 숙박 및 창작공간 제공 등

2. 수집하는 개인정보의 수집 및 이용항목

◦ 성명, 연락처, 생년월일, 주소, 활동내역 등

3. 개인정보 보유기간 : 동의 취득 당해연도 종료일로부터 3년

◦ 수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다.

4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 개인정보의 수집·이용에 대해서 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 삼다(三多) 워케이션 참여대상에 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같은 개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?

동의			미동의

2023년   07 월   03 일

신청자 성명 :

(인)

재단법인 제주영상·문화산업진흥원장 귀하