붙임 1

지원신청서

｢2025 제주다양성영화 기획개발 지원사업｣ 지원신청서

신

청

자

제

작

사

제작사명

사업자등록번호

주    소

조직형태

법인사업자/개인사업자

회사전화

대표자 성명

대표자 연락처

대표자 이메일

담당자 성명

담당자 역할

담당자 연락처

담당자 이메일

개

인

성    명

생년월일

연 락 처

이 메 일

주    소

작품개요

작품명(국문)

작품명(영문)

작품형식

□ 장편영화 □ 단편영화 □ 드라마 □ 다큐멘터리 □ 기타(     )

작품소개

※ 2~3줄 이내 간략히 서술

작업목표

□ 시나리오 □ 콘티 □ 로케이션 헌팅 □ 기타(                )

신청내용

약정기간

2025.00.00. ~ 2025.00.00. (60일) 예정(약정기간 2개월)

참여인원

성명

소속

역할

연락처

「제주다양성영화 기획개발 지원사업」 지원신청서를 제출함에 있어 사업 관련 제반사항을 충분히 숙지하고 있으며, 신청서의 내용이 실현가능성이 있는 타당한 계획으로 작성되었고, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 만약 추후 허위사실이나 참여제한 사항이 발견될 경우에는 지원취소 및 사업비 환수, 향후 제주콘텐츠진흥원 제반 사업의 참여제한 등의 조치를 감수하겠습니다.

2025 년  05 월  00 일

신청자(사) :                   (인)

(재)제주콘텐츠진흥원장 귀하

붙임 2

사업계획서

｢2025 제주다양성영화 기획개발 지원사업｣ 사업계획서

Ⅰ. 작품 제작 개요

• 기획의도

• 주요내용(시놉시스)

• 제주 촬영 반영계획

• 사업수행계획

일시

장소

내용

장면

진행자

비고

05.20.~05.25.

사려니숲길

로케이션 답사 및 현지 조사

S#4

홍길동

05.26.~06.01.

함덕해변

로케이션 답사 및 현지 인터뷰

자문

Ⅱ. 지원금 (예상) 집행계획

비목

세목

세부 산출내역

금액

합 계

2,000,000원

전문가 활용비

멘토링비

멘토링비

(80,000원×5시간)×2회

800,000원

진행비

자료수집비

A4용지, USB 등 문구류 구입

100,000원×1식

100,000원

회의비

식비

(15,000원×2명)×10회

300,000원

항공료

서울-제주 왕복 항공권 1인

200,000원×1회

200,000원

숙박비

도내 숙박

60,000원×10박

600,000원

Ⅲ. 신청자(사) 및 감독, 참여인력 소개

1. 신청자(사) 현황 및 경력사항

제작사(신청자)명

대표자(신청자)명

조직형태

법인사업자/개인사업자 등

소재지

대표자 핸드폰

대표자 이메일

제작경력

및 현황

연도

작품명

감독명

수상/초청/지원경력

기타

활동경력 등

•

•

•

2. 감독 경력사항

감독소개

성명

주소

연락처

이메일

작품 제작

경력

연도

작품명

담당역할

구분(단편, 독립, 장편 등)

수상

･

상영 경력

연도

작품명

영화제명/상영극장

수상‧초청내역/관객수

기타 제작기술

및 경력사항

•

•

•

3. 참여인 현황 및 경력사항

① 동반 참여인 현황

담당역할

성명

연락처

현주소

이메일

② 참여인력 경력

성    명

역할 구분

작품제작

경력 소개

작 품 명

참여 역할

수상/초청/지원실적

본 참여인력의 제작기술에 대한 특이사항

•

•

성    명

역할 구분

작품제작

경력 소개

작 품 명

참여 역할

수상/초청/지원실적

본 참여인력의 제작기술에 대한 특이사항

•

•

Ⅳ. 멘토링 계획 및 멘토 이력

1. 멘토링 계획

• 멘토링 계획

• 멘토링 내용

• 멘토링 기대효과

2. 멘토 이력

멘토명

생년월일

0000-00-00

휴대폰번호

010-000-0000

이메일

현소속

주요작품

경력사항

작 품 명

참여 역할

수상/초청/지원실적

연출

각본

유사 사업

이력 기재

2024 한국콘텐츠진흥원

콘텐츠 창의인재 동반사업

<원천 IP 개발 프로그램-한국시나리오 작가협회> 멘토 이력

2023

경기콘텐츠진흥원

경기 시나리오 기획개발지원 사업 멘토 이력

Ⅴ. 전문가 자문 계획 및 전문가 이력

1. 전문가 자문 계획

• 전문가 자문 계획

• 전문가 자뮨 내용

• 전문가 자문 기대효과

2. 전문가 이력

성  명

생년월일

0000-00-00

휴대폰번호

010-000-0000

이메일

현소속

관련분야

주요

경력사항

작 품 명

참여 역할

수상/초청/지원실적

연출

각본

유사 사업

이력 기재

붙임 3

영화참여 크레디트 증명

참여인력‘홍길동’영화참여 크레디트 증명

1. 작품경력 개요

작 품 명

연 출 자

개 봉 일

미개봉작은 ‘미정’ 입력

제작연도

제 작 사

각    본

장    르

주    연

상영시간

00분

지원이력

• 진흥원으로부터 받은 시나리오 공모, 기획개발 지원, 제작지원, 후반작업 지원 등 지원이력 기재

스크리너

• 온라인 스크리너 URL 주소 작성(Youtube, Vimeo 등 업로드 후 제출)

주요실적 (수상, 상영 실적 등)

• 미개봉작은 추후 작품활용 계획 기재

2. 크레디트 캡쳐 (※ 하단 상자에 이미지 파일 삽입)

붙임 4-1

<극영화> 트리트먼트 또는 시나리오

장·단편 극영화

⦁트리트먼트 또는 시나리오 제출

- 로그라인, 등장인물, 시놉시스, 트리트먼트 or 시나리오 등

- 제출형식 : 기본서체(바탕체, 굴림체, 돋움체), 10pt, 장평 100%, 줄간격 160%

- 분량 : A4 20장 이내

붙임 4-2

<다큐멘터리> 기획 구성안

다큐멘터리

⦁기획 구성안 제출

- 로그라인 및 기획의도, 등장인물, 줄거리, 자료조사 및 취재 내용 등

- 분량 : A4 20장 이내

붙임 5

참여제한 체크리스트

참여제한 체크리스트

구분

체크사항

해당여부

예

아니오

1

• 신청일 현재 동일 또는 유사한 내용으로 (재)제주콘텐츠진흥원에서 시행하는 지원사업에 선정되어 지원금을 교부받아 1개 이상의 사업을 진행 중이다.

※ 동일 작품에 대하여 2개 이상의 사업을 동시에 지원받아 수행할 수 없음

※ 제작지원 관련 사업 외 다른 사업의 정산을 완료한 경우 지원 가능함

2

• 신청일 현재 신청자(제작사 또는 개인)에 의해 「제주다양성영화 기획개발 지원사업」에 2개 작품 이상을 신청하고자 한다.

※ 신청 시 신청자(제작사 또는 개인)당 부문별 1개 작품만 가능

3

• 신청일 현재 제주특별자치도(산하 유관기관 포함)로부터 동일 또는 유사한 내용으로 지원을 받고 있다.

4

• 접수 마감일 기준 국세 및 지방세 체납되어 있다.

5

• (재)제주콘텐츠진흥원 지원사업의 기술료, 정산금, 환수금 등이

미납 중이다.

6

• 법인 및 금융기관 등의 채무 불이행으로 제재 중이거나 제재 종료 이후 1년이 경과하지 않았다.

7

• 법정관리･화의절차(개인 회생･파산절차 진행 중인 자, 면책 권자 포함)가 진행 중이다.

8

• 신청일 현재 영화산업협력위원회 ｢영화인신문고｣ 기준, 영화 스태프 임금체불 등으로 인하여 분쟁 혹은 소송 중에 있다.

9

• 기타 지원사업의 특성상 (재)제주콘텐츠진흥원이 사업참여 제한사유를 명시하여 공고한 사항에 해당된다.

위와 같이 신청자 참여제한에 해당사항이 없음을 확인합니다.

2025년  5월   일

신청자(사) :             (인)

(재)제주콘텐츠진흥원장 귀하

붙임 6

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집‧이용 동의서

성명

직위/역할

동의여부

서명

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

상기 서명인은 제주콘텐츠진흥원(이하 ‘진흥원’이라 함)에서 ｢2025 제주다양성영화 기획개발 지원사업｣을 위해 아래와 같이 본인 개인정보의 수집∙이용하는데 대해 충분히 이해하고 동의합니다.

가. 수집・이용・제공 목적

진흥원이 진행하는 ｢2025 제주다양성영화 기획개발 지원사업｣의 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

진흥원이 지원하는 ｢2025 제주다양성영화 기획개발 지원사업｣의 정산을 위한 최소 정보의 수집과 이용(정산 시)

나. 수집・이용・제공하는 개인정보의 항목

신청서 및 과제등록 시스템에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 전자우편, 주소 등

다. 개인정보의 보유 및 이용・제공기간

본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구)

본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며, 수집 동의 거부 시 ｢2024 제주다양성영화 기획개발 지원사업｣에 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있음

2025년  5월  00일

(재)제주콘텐츠진흥원장 귀하

붙임 7

예비 심의위원 추첨표

｢2025 제주다양성영화 기획개발 지원사업｣

(예비) 심사위원 추첨표

1번

2번

3번

4번

5번

6번

7번

8번

9번

위 번호 중 무작위로 3개의 번호를 지정하여

각 번호 아래 칸에 표시(○, ∨ 등)해 주세요.

｢2025 제주다양성영화 기획개발 지원사업｣ 심사위원회 구성을 위해

위와 같이 심사위원 3인을 추첨하며,

추첨 다빈도 순 심사위원 구성 방식에 동의합니다.

2025 년   5 월  00 일

신청자(사) :                   (인)

(재)제주콘텐츠진흥원장 귀하

붙임 8

사업자등록증 또는 주민등록초본

⦁제작사 : 사업자등록증명원 삽입

⦁개인 : 주민등록초본 삽입(과거의 주소 변동사항)

⦁참여인력 2인에 대한 주민등록등본

* 최근 3개월 이내 발급

붙임 9

국세 완납증명서

스캔 이미지 삽입

* 최근 3개월 이내 발급

붙임 10

지방세 완납증명서

스캔 이미지 삽입

* 최근 3개월 이내 발급

기본 양식은 준수하되 작성내용에 따라 칸을 늘려서 작성하고

기본양식 외 추가되는 부연설명

(도표, 이미지 등)은 별도의 페이지로 제출바람

본 작품을 기획한 의도를 자세히 작성

시놉시스와 등장인물(캐릭터) 등 작품 주요내용 간략히 소개

제주에서 촬영될 내용 및 분량, 촬영 사유에 대하여 정확히 작성

약정기간 내 기획개발을 위한 작업 과정 및 내용을 구체적으로 작성

* 신청자가 제작사, 메인 프로듀서,

메인 작가 시 작성

* 신청자가 감독인 경우 해당 표 삭제

및 하단 [2. 감독 경력사항] 표 작성

* 신청자가 제작사, 메인 프로듀서,

메인 작가여도 필수 기재

* 동반 참여인 전원의 경력사항을

모두 기재

* 작품당 최대 2인 참여 가능

멘토링 1회 이상 필수기재

수행방법(대면, 화상회의, 이메일 등),

시기, 횟수(월 1회 5시간) 등

멘토링 주제, 계획 등

ex) 개발 아이디어 검토, 스토리 구조 개선, 제작 가능성 검토 등

멘토링을 통해 개선될 기대효과

* 소속 및 직위 기재

* 프리랜서인 경우 ‘프리랜서’ 기재

전문가 자문 계획이 없을 시 해당 페이지 삭제

수행방법(대면, 화상회의, 이메일 등),

시기, 횟수(월 1회 5시간) 등

자문 주제, 계획 등

ex) 법률적, 기술적, 역사적 고증 등

자문을 통해 개선될 기대효과

* 소속 및 직위 기재

* 프리랜서인 경우 ‘프리랜서’ 기재

영상 제작 경험을 증빙할 수 있는

영화참여 크레디트 증빙용

아래의 양식을 복사하여 신청자(사) 외 동반 참여자 전원 작성(작품당 2인)

포트폴리오 1편 이상 제출 필수

제출한 영상물이 재생되지 않을 경우 심사에서 제외

기획개발 참여인력 최대 2인 전원 기재