[서식 2]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

『그린수소 서포터즈 운영』과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보 및 고유식별정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조 규정에 따라 아래와 같이 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
서포터즈 모집·선발 및 운영 기초자료 활용	o 성명, 생년월일 성별, 연락처, 소속 등	서포터즈 활동 기간 종료 시까지

☞ 위 내용을 확인하고 동의합니까? (□ 동의  □ 미동의)

2. 고유식별정보 동의

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
서포터즈 모집·선발 및 운영 기초자료 활용	o 성명, 생년월일 성별, 연락처, 소속 등	서포터즈 활동 기간 종료 시까지

※ 기타 고지: 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

☞ 위 내용을 확인하고 동의합니까? (□ 동의  □ 미동의)

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

가. 개인정보를 제공받는 자 : 제주에너지공사

나 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

제공목적	제공항목
행사·프로그램 운영 시 사전신청·참여 등 혜택 제공	성명, 생년월일 성별, 연락처, 소속 등

☞ 위 내용을 확인하고 동의합니까? (□ 동의  □ 미동의)

위와 같이 본인의 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의하며, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실을 인지하고 있음을 확인합니다.

2025.   .   .

성명:             (서명)