서식1		제주 로컬브랜드 X 에이비티제주 콜라보레이션 참여 신청서

Ⅰ. 신청유형
제주 로컬브랜드 × 에이비티제주 콜라보레이션
Ⅱ. 기업정보
기 업 명
사업자등록번호					법인등록번호
설립연월일					업태/종목
대표자	성명				직장전화
	E-mail				휴대전화
홈페이지/SNS
주요 제품
창업 배경 및 브랜드 스토리		- 창업 배경 또는 브랜드를 시작하게 된 계기 - 창업자의 직접 경험, 철학 및 브랜드에 담긴 스토리
기업 소개 및 참여 동기		- 기업·브랜드 소개 - 제주 로컬·웰니스 연계성 및 주요 제품 및 특징 - 본 사업 참여 목적 및 기대성과 글로벌 시장 진출 및 향후 제품·브랜드 확장 계획
Ⅲ. 참여 제품
카테고리		□ EAT · 잘 먹기 □ SLEEP · 잘 자기 □ MOVE · 잘 움직이기 □ MIND · 잘살피기 □ 기타( )
참여 제품명 (최대 3개)
Ⅳ. 실무자 정보
성명			직위			직장전화
E-mail						휴대전화
위와 같이 제주 로컬브랜드 X 에이비티제주 콜라보레이션 참여 신청서를 제출합니다.
2026년 월 일
업 체 명 : 대 표 자 : (서명 또는 인)
(재)제주창조경제혁신센터 대표이사 귀하

서식2		상품기술서

□ 본 상품기술서는 평가 및 운영 자료로 활용되며, 사실에 근거하여 작성하여 주시기 바랍니다.

□ 상품기술서는 제품당 최대 2페이지, 기업당 최대 3개 제품까지 작성 가능합니다. 기울임 글씨는 예시이며 삭제 후 기재하여 주시기 바랍니다.

기본정보	기 업 명
	브랜드명
	상품명
	상품정보 URL	(자사몰, 스마트스토어, SNS 등)
	상품 카테고리	□ EAT · 잘 먹기 (건강식품·차/음료·이너뷰티) □ SLEEP · 잘 자기 (배스·아로마·수면 리추얼) □ MOVE · 잘 움직이기 (바디케어·리커버리·운동 보조) □ MIND · 잘 살피기 (향·명상·공간 리추얼·스킨케어) □ 기타 ( )
상품 소개 및 특징		상품 소개(한 줄 설명) 핵심 특징 및 차별점 제주 자원·원료 및 웰니스 연계성 주요 타깃 고객
상품스펙	규격/구성		용도
	생산 방식	□ 직접생산 □ OEM	소비기한 (유통기한)
	판매가격	원(VAT포함)	프로모션 최저가		원(VAT포함)
	재료‧소재‧주원료
	인증 및 신뢰 정보	• 인증 보유 현황(증빙자료 첨부 필수) *미제출 시 미인정 - 유기농, 비건, 기능성화장품, HACCP, GMP 등 • 전성분 공개 여부: □ 전성분 공개 □ 일부 공개 □ 비공개
온라인 운영 및 판매 채널		□ 자사몰 □ 스마트스토어 □ SNS 채널 운영 □ 라이브커머스 □ 오프라인 매장 □ 기타( )
시장 검증 정보 (해당 시 기재)		• 최근 6개월 매출 : • 주요 판매 채널 평균 별점 : • SNS 채널 팔로워 수 : • 해외 판매·수출 현황 : ※ 수치는 최근 기준 또는 추정치 기입 가능
상품 이미지 및 시각자료		상품 대표 이미지 및 상세페이지 등		상품 대표 이미지 및 상세페이지 등
		상품 대표 이미지 및 상세페이지 등		상품 대표 이미지 및 상세페이지 등

서식3-1		개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

	제주 로컬브랜드 X 에이비티제주 콜라보레이션 참여 개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
	(재)제주창조경제혁신센터(이하 “센터”)는 기업지원 사업 및 수행과제 운영과 관련하여 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호 및 제17조에 따라 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하고자 하는 경우 정보주체의 동의를 받고 있습니다. 이에 본인은 센터가 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하는 사항에 대하여 확인 및 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 센터가 운영하는 기업지원 사업 및 수행과제의 신청 및 참여가 제한될 수 있습니다.
	1. 개인정보 수집 및 이용 동의
	수집·이용 목적	제주 로컬브랜드 X 에이비티제주 콜라보레이션 사업 운영 및 참여 관리
	수집하는 개인정보 항목	기업명, 사업자등록번호, 법인등록번호(법인사업자에 한함), 성명, 직위, 이메일, 휴대전화번호, 유선전화번호, 기업 주소, 업종, 규격·인증 획득현황, 산업재산권 등록현황, 온라인 및 판매채널 운영 현황 등 사업 신청 및 평가에 필요한 정보
	보유·이용 기간	사업 종료일로부터 5년
	보유·이용 근거	정보주체의 동의
	개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	2. 개인정보의 제3자 제공 동의
	제공 목적	제주 로컬브랜드 X 콜라보레이션 사업 운영 및 참여 관리
	제공하는 개인정보 항목	기업명, 사업자등록번호, 법인등록번호(법인사업자에 한함), 성명, 직위, 이메일, 휴대전화번호, 유선전화번호, 기업 주소, 업종, 규격·인증 획득현황, 산업재산권 등록현황, 온라인 및 판매채널 운영 현황 등 사업 신청 및 평가에 필요한 정보
	제공 기간	사업 종료일로부터 5년
	제공받는 기관	정부기관 및 지방자치단체, 도의회, 정부·지자체 출자출연기관, 기타 기업지원을 위하여 (재)제주창조경제혁신센터와 MOU를 체결한 기관, 사업 수행기관 등
	제공 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
	제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.
	2026년 월 일
			기업명 :
			대표자명 :	서명 또는 (인)
			실무자명 :	서명 또는 (인)
	(재)제주창조경제혁신센터 대표이사 귀하

서식3-2		청렴서약서

	청렴서약서
	제주 로컬브랜드 X 에이비티제주 콜라보레이션 참여 관련하여 신청인(이하 “본인”)은 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.
	① 본인은 제주특별자치도 및 주관기관((재)제주창조경제혁신센터)에 사적인 이익을 위해 청탁하지 않겠습니다. ② 본인은 어떠한 명목으로도 제주특별자치도 및 주관기관에 대해 일체의 금품, 향응을 제공하지 않겠습니다. ③ 본인은 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행하겠습니다. ④ 본인은 제주특별자치도 및 주관기관으로부터 금품․향응 등의 부당한 요구가 있을 경우 이를 단호히 거절하겠습니다. ⑤ 본인은 귀 기관에 제출한 계획서 내 기재사항에 대하여 사실임을 확인합니다. 위 준수사항을 위반한 경우, 허위기재(기재오류)에는 향후 제주특별자치도 및 주관기관 지원사업 제한, 사업선정 취소 등의 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.
	2026년 월 일
	위 신청인	기업명 :
		대표자 : (서명 또는 인)
	(재)제주창조경제혁신센터 대표이사 귀하