붙임6

참여제한 자가진단서

과제 참여제한 자가진단서

No

체크사항

1

◦신청일 현재 국가연구개발사업 등 정부 또는 지자체 추진사업에 참여제한을 받고 있다.

YES

NO

2

◦신청일 현재 국가나 공공단체로부터 동일 또는 유사한 내용으로 지원을 받고 있다.

YES

NO

3

◦접수 마감일 기준 국세 및 지방세 체납되어 있다.

YES

NO

4

◦(재)제주콘텐츠진흥원 지원사업의 기술료, 정산금, 환수금 등이 미납 중이다.

YES

NO

5

◦법인 및 금융기관 등의 채무 불이행으로 제재 중이거나 제재 종료 이후 1년이 경과하지 않았다.

YES

NO

6

◦법정관리·화의절차(개인 회생·파산절차 진행 중인 자, 면책권자 포함)가 진행 중이다.

YES

NO

7

◦최근 2년간 연속하여 결산 재무제표 상 부채비율이 500% 이상이다. (단, 설립 3년 미만의 기업은 예외로 함)

YES

NO

8

◦외부감사 기업인 경우 최근 년도 감사의견이 “의견거절, 부적정”이다.

YES

NO

상기와 같이 과제 참여제한에 해당하는 사항이 없음을 확인합니다.

2025년    3월     일

과제 수행자(사) :

(인)

붙임7

개인정보 수집·이용·제공 동의서

과제 수행자(사) 명

성명

소속 / 직책

동의여부

평균 참여율(%)

서명

동의 /  거부

동의 /  거부

동의 /  거부

동의 /  거부

동의 /  거부

동의 /  거부

본인은 제주콘텐츠진흥원(이하 ‘진흥원’)의 ‘2025 제주형 융복합 문화콘텐츠 상품제작지원사업’에 대한 신청과 수행을 위하여 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

ㅇ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 제안과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시)

ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 협약 종료 후 성과추적을 위한 최소정보 수집과 이용

* 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 문화체육관광부 및 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

ㅇ 신청서 상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편, 주소, 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위, 자격증 등)

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류

보유기간까지(사업종료 후 5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다.

ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

마. 민감정보 처리 내역

항목

수집목적

보유기간

성폭력범죄 여부

지원사업 과제 참여자의 성폭력 범죄사실 조회

1년

ㅇ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 원활한 선정평가를 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? 동의  / 미동의

2025 년   3월   00일

(재)제주콘텐츠진흥원장  귀하

붙임8

평가위원 추첨표

ㅇ 아래양식을 활용하여, 총 5개 번호를 선택 후 날인본 제출

2025 제주형 융복합 문화콘텐츠 상품제작지원사업

평가위원 추첨표

※ 전문가로 구성된 평가위원 예비후보 POOL 15명에 대한 1에서 15번 번호 중 추첨번호 5개를 선택하여 해당번호에 “○” 표 해주시기 바랍니다.

※ 선택한 번호 중 다빈도 순에 따라 평가위원 5인을 선정하여 평가하게 됩니다.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

신청자(사)는 상기와 같이 평가위원 후보번호를 선택하여 제출합니다.

2025.  3.  00.

과제 수행자(사) :              (인)

(재)제주콘텐츠진흥원장 귀하

붙임9-1

사업자등록증 및 법인등기부등본

붙임9-2

주민등록등본 (삽입)

붙임10

국세 완납증명서(삽입)

붙임11

지방세 완납증명서(삽입)

붙임12

기타서류 삽입

신청대상이 기업인 경우 삽입

※ 개인 창작자인 경우 해당 페이지

삭제

신청대상이 개인 창작자인 경우 삽입

※ 기업인 경우 해당 페이지 삭제