붙임 1		지원신청서

2026년도 「제주 로케이션 영상물 기획·개발 지원사업」 지원신청서(B유형)

1. 신청자 정보

신청인

지원분야

장편영화, TV 드라마 등

주소

신분증 상 주소기입

연락처

소속

직  위

경력사항

구분

작품명

역할

개봉(상영) 및 방영일

(영화, 드라마 등)

2. 작품 제작 개요

작 품 명

제작사명

(해당경우만 기입)

작품내용

작업목표

⧠시나리오 개발 ⧠ 콘티  ⧠ 로케이션 스카우팅  ⧠기타( 자료조사 등    )

지역연관성(중복가능)

⧠지역 문화   ⧠역사 및 실화   ⧠설화, 신화    ⧠촬영장소, 배경설정

3. 신청내용

체류예정기간

2026년   월    일   ~   월     일

체류예정지역

동반인원

명(신청자 외 2인 이내)

성명

소속

역할

연락처

제주 영상물 기획‧개발 지원사업 신청서를 제출함에 있어 사업 관련 제반사항을 충분히 숙지하고 있으며, 신청서의 내용이 실현 가능성이 있는 타당한 계획으로 작성되었고, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 만약 추후 허위사실이나 참여 제한 사항이 발견될 경우에는 지원취소 및 사업비 환수, 향후 제주콘텐츠진흥원 제반 사업의 참여 제한 등의 처분을 감수하겠습니다.

2026년      월      일

신 청 자 :	(인)
신청자 소속사 대표 :	(인)

(재)제주콘텐츠진흥원장 귀하

붙임 2		개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집‧이용 동의서

신청자(참여자)	성명	직위	동의여부	서명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부

상기 서명인은 제주콘텐츠진흥원(이하 ‘진흥원’이라 함)의 지원사업 신청, 평가, 협약 등과 관련하여 아래와 같이 본인 개인정보의 수집‧이용‧제공에 동의합니다.

가. 수집・이용・제공 목적

진흥원이 지원하는 지원사업 과제 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

진흥원이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산 시)

나. 수집・이용・제공하는 개인정보의 항목

제안서 및 과제등록 시스템상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호

다. 개인정보의 보유 및 이용・제공기간

본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구)

본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

개인 정보제공 동의를 거부할 경우, 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있음

2026년    월    일

(재)제주콘텐츠진흥원장 귀하

붙임 3		체류 계획서

※ 본 양식이 원칙이나, 별도 양식으로 작성 가능하며 심사자료로 활용하는 만큼  해당 내용을 상세히 기입

체류계획
신청자 성명				지원구분		⧠ 장편영화, tv드라마 등 기입
소속/역할	ex) 개인인 경우 개인 / 프로듀서 등 기입
계 획	예) 항목 및 내용 구체적 명시
	일시	장소	내용		해당장면		진행자
	5.20. ~ 5.25.	제주 사려니숲길	촬영장소 답사 및 현지 조사		S#3
	6.1. ~ 6.3.	제주 함덕해변	촬영장소 답사 및 현지 인터뷰		자문
	도내 체류 예산 계획서
	분류	내용	산출내역		금액		비고
	운임	항공 운임	000,000원(편도) X 2회		200,000
	숙박료	00숙소	1박 000,000원 X 20일		0,000,000
	식비	체류기간 내 식비	0,000원 X 1명 X 3식 X 10일		00,000원
	진행비	박물관 답사, 주유비	00박물관 1회 입장료 000원 X 3회=000원		0000원
	임차비	차량임차	1일 00,000원 X 10일		000,000원
	총계				00000원		소요예정

붙임 4		예비 심의위원 추첨표

2026 제주 로케이션 기획·개발 지원사업

(예비) 심사위원 추첨표

분야	1번	2번	3번
1분야	선택	선택	선택
2분야	선택	선택	선택
3분야	선택	선택	선택
4분야	선택	선택	선택
5분야	선택	선택	선택
• 총 15인의 평가위원 예비후보를 5개 분야로 구분하여 선택 • 신청자(사)는 각 분야별 선택지(3개) 중 1개의 번호를 선택(총 5개 선택) • 선택 결과의 다빈도 순을 반영하여, 후보자 풀 내에서 무작위(랜덤) 추첨 방식으로 최종 평가위원 구성 ※ 심의위원 구성 및 편성은 내부 사정에 따라 일부 조정될 수 있음

｢2026 제주 로케이션 기획·개발 지원사업｣

심사위원회 구성을 위해 위와 같이 심사위원 5인을 추첨하며,

추첨 다빈도 순 심사위원 구성 방식에 동의합니다.

2026년  3월  00일

			신청자(사)		(인)
제주콘텐츠진흥원장 귀하

붙임 5		제주 소비액 예산서

※ 본 양식은 참고용으로 별도 엑셀 양식으로 작성 후 제출 가능

※ 예산서 내 증빙 서류 비교를 위한 임의 번호 부여 필수

❍ 제주 사용비용 집행내역(1인 기준)

NO	분류	일자	내역	금 액			증빙 번호	비고
				공급가	부가세	합계
01	항공료	06.01.	제주↔김포 왕복	181,181	18,182	200,000	항공1
02	숙박료	06.01.	1인실 X 10일 X 70,000원	636,364	63,636	700,000	숙박1
03	차량임차	06.01.	1대 X 10일 X 70,000원	636,364	63,636	700,000	차량1
04	식비	06.02.	도내 00식당 저녁 (신청인1명, 동행인2명)	18,182	1,818	20,000	식비1
05	식비	06.03	도내 00식당 저녁	18,182	1,818	20,000	식비2
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
총 합계

붙임 6		영수증 첨부

※ 본 양식은 참고용으로 별도 양식(엑셀)으로 작성 후 제출 가능

⦁예산서 내 증빙 서류 비교를 위한 임의 번호 부여 필수

⦁공급가 / 부가세 / 총합계 별도 표기 필수

⦁영수증 원본 사진 별도 첨부 필수

일자 :		일자 :
항목 :	영수증번호 :	항목 :	영수증번호 :
내용 :		내용 :
공급가 : \	부가세 : \	공급가 : \	부가세 : \
총합계 : \		총합계 : \
지출방법 :		지출방법 :
영수증은 한 장씩 붙여주시기 바랍니다.		영수증은 한 장씩 붙여주시기 바랍니다.