붙임 4		자가진단표

※ 신청 전 아래 항목을 사업체의 대표자가 직접 확인하시기 바랍니다. 응답에 따라 신청자격이 제한될 수 있습니다.

번호	확인 항목	해당여부
신청자격 요건
1	공고일 기준 「중소기업기본법」 및 「소상공인기본법」 제2조에 따른 소기업 또는 소상공인에 해당합니까?	□예	□아니오
2	중소기업현황정보시스템(sminfo.mss.go.kr)에서 중소기업확인서(소기업 또는 소상공인)를 발급받을 수 있습니까?	□예	□아니오
3	공고일 기준 제주특별자치도 내에 사업장을 두고 있습니까?	□예	□아니오
4	리워드 제공(상품 배송)이 가능한 제품 또는 서비스를 보유하고 있습니까?	□예	□아니오
신청제한 해당여부
1	휴업 또는 폐업 중입니까?	□예	□아니오
2	국세 또는 지방세를 체납 중입니까?	□예	□아니오
3	소상공인 정책자금 지원제외 업종(공고문 참고5)에 해당합니까?	□예	□아니오
4	신청기관 또는 대표자가 채무불이행으로 규제 중이거나, 부도·화의·법정관리 등으로 정상적인 금융거래가 곤란한 상태입니까?	□예	□아니오
5	신청인이 사업자등록증상 대표자 본인이 아닙니까? (제3자·대리 신청)	□예	□아니오
6	보조금 관련 법령 위반 등으로 정부·지자체 지원사업 참여가 제한 중이거나, 사회적 물의를 일으켜 지원이 부적합하다고 판단될 사유가 있습니까?	□예	□아니오

본인은 위 자가진단 항목을 사실에 근거하여 정확하게 작성하였음을 확인합니다. 허위로 기재하거나 신청제한 사항을 은폐한 경우, 평가 제외, 선정 취소, 협약 해지 등 불이익을 받을 수 있음을 확인합니다.

2026년       7월        일

신청기업명 :                                  (인)

대표자 성명:                                  (서명)