1	지원신청서

1. 기본사항
행 사 명
행사일시
행사장소
2. 단체/모임 정보
신청 구분				단체/모임명
단체구분		□ 법인 □ 비법인단체 □ 기타 ※ 단체만 작성
대표자명				사업자등록번호 (고유번호)		※단체에 한해 작성
과제 책임자		성명
		연락처
		이메일
3. 사업비 구성
구 분	지원금		자기부담금		합 계
단체명 기재	2,000천원		200천원		2,200천원

지원사업에 대한 내용, 자기부담금을 포함한 상기의 지원신청서

본문내용 및 이외 제출서류에 허위내용이나 오기재된 내용이 없음을 확인하며

<2026 커뮤니티 시네마 지원사업> 상기의 과제를 신청합니다.

2026년    00월    00일

단체/모임명		(직인)	수행단체 과제책임자		(인)
제주콘텐츠진흥원장 귀하

2	수행계획서

Ⅰ. 사업계획

기획의도

※ 추진 동기, 목적 등 기재

행사목표

※ 행사 추진의 정량목표(유통 콘텐츠 수, 관객 수, 개최일수 등) / 정성목표(기대효과) 기재

사업내용

※ 세부 내용 상세 기재

(프로그램 세부 구성, 실행방안, 홍보계획 등 사업계획 전반에 대한 상세한 내용 기재)

추진일정

※ 추진 단계별 또는 월별 세부 일정 기재

Ⅱ. 단체 / 모임 소개

단체 / 모임명

활동지역

단체 / 모임 소개

※ 단체/모임 설립 목적, 구성 동기, 활동 내용 등

관련활동

※ 예시

□ 행사명

□ 기간, 장소

□ 세부내용

□ 참가인원

□ 지원기관 등

운영인력 구성

No.	성명	역할	관련 활동 경력
1	ㅇㅇㅇ	과제관리 총괄(과제책임자)
2	ㅇㅇㅇ
3	ㅇㅇㅇ
4	ㅇㅇㅇ	필요시 행 추가 가능

Ⅲ. 예산 사용 계획

(단위 :     원)

비 목	산출근거	사업비 편성내용
		지원금	자기부담금	합계
임차비	예) 프로그램 장소 대관비 200,000원 x 2일	400,000		400,000
	소 계	400,000		400,000
전문가 활용비	예) 강사비 100,000원 x 1명 x 2시간	200,000		200,000
	소 계	200,000		200,000
수수료	0000영상 배급료 800,000원 x 1식	800,000		800,000
	소 계	800,000		800,000
행사홍보비	포스터 제작 250,000원 x 1식	100,000	150,000
	소 계	100,000	150,000
운영경비	000 회의비 15,000원*3명*3회	135,000
합 계		2,000,000	200,000	2,200,000

☞ [붙임 3] 사업비 편성 및 집행기준 참고하여 작성

☞ 붉은 글씨는 예시로 작성한 것이며, 참고하여 실제로 사용할 내역을 작성

3	자기부담금 확약서

사 업 명

2026 커뮤니티 시네마 지원

프로그램명

수행기간

협약체결일 ∼ 2026. 10. 31.

수행단체명

상기 사업의 수행을 위한 자기부담금을 아래와 같이 성실히 부담할 것을 확약하며, 행사 선정 후 이를 이행하지 않을 경우, 협약의 해지, 제주콘텐츠진흥원 지원사업에 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것을 확약합니다.

ㅇ 자기부담금 : 일금 총 200,000원( ￦이십만원)

2026년     월     일

단체명 :	(대표자명)	(관인)

4	개인정보 수집·이용·제공 동의서

단 체 명

성명

소속 / 직책

동의여부

평균 참여율(%)

서명

※ 운영인력 모두 작성

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

□ 동의 / □ 거부

본인은 제주콘텐츠진흥원(이하 ‘진흥원’)의 ‘2026 커뮤니티 시네마 지원’에 대한 신청과 수행을 위하여 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

ㅇ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 제안과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시)

ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 협약 종료 후 성과추적을 위한 최소정보 수집과 이용

* 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 문화체육관광부 및 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

ㅇ 신청서 상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편, 주소, 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위, 자격증 등)

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유

기간까지(사업종료 후 5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다.

ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

마. 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
성폭력범죄 여부	지원사업 과제 참여자의 성폭력 범죄사실 조회	1년

ㅇ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 원활한 선정평가를 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? 동의 □ / 미동의 □

2026 년   00월   00일

제주콘텐츠진흥원장  귀하

5	평가위원 추첨표

2026 커뮤니티 시네마 지원

(예비) 평가위원 추첨표

1분야	선택	선택	선택
2분야	선택	선택	선택
3분야	선택	선택	선택
• 총 9인의 평가위원 예비후보를 3개 분야로 구분하여 선택 • 신청자(사)는 각 분야별 선택지(3개) 중 1개의 번호를 선택(총 3개 선택) • 각 분야별 선택 결과의 다빈도 순을 반영하여, 분야별 1명, 총 3명의 최종 평가위원 구성 ※ 심의위원 구성 및 편성은 내부 사정에 따라 일부 조정될 수 있음

｢2026 영상문화 육성지원 사업｣

평가위원회 구성을 위해 위와 같이 평가위원 3인을 추첨하며,

추첨 다빈도 순 평가위원 구성 방식에 동의합니다.

2026년  월  일

			신청자(사)		(인)
제주콘텐츠진흥원장 귀하

6	사업자등록증(고유번호증)

☞사업자등록증 및 고유번호증을 보유한 단체의 경우 제출

7	국세 완납증명서

☞ 단체 또는 모임 대표자 제출

제출일 기준 유효기간 내 증명서만 인정

8	지방세 완납증명서

☞ 단체 또는 모임 대표자 제출

제출일 기준 유효기간 내 증명서만 인정

9	4대보험 완납증명서

☞ 단체 또는 모임 대표자 제출

제출일 기준 유효기간 내 증명서만 인정

10	신청자 신분증 사본

☞ 사업자등록증 또는 고유번호증이 없는 모임의 경우 제출